Psicofarmacologia - Indicações para a Farmacoterapia, Notas de estudo de Farmacodinâmica

Baixe Psicofarmacologia - Indicações para a Farmacoterapia e outras Notas de estudo em PDF para Farmacodinâmica, somente na Docsity! Psicofarmacologia Indicações para a Farmacoterapia A farmacoterapia objetiva a melhoria da qualidade de vida, seja através do tratamento dos transtornos psíquicos, controle dos casos crônicos ou mesmo no alívio dos sintomas incômodos. A respeito das indicações para o uso da psicofarmacologia, preferimos inicialmente não discu�r aqui as patologias psiquiátricas (os diagnós�cos) e suas indicações farmacológicas mas, sobretudo, que �po de problemas podem e devem ser objetos da psicofarmacoterapia. a - Quanto a Origem do Transtorno De um modo geral, os medicamentos estão mais indicados, assim como outros �pos de terapia biológica, na proporção em que os elementos cons�tucionais predominam sobre os ambientais na causa do transtorno em pauta. Em outras palavras, quanto mais molecular, químico, orgânico, gené�co, metabólico e outros aspectos �sicos predominarem sobre as causas existenciais, maior será a u�lidade dos medicamentos em psiquiatria. por outro lado, Na orígem dos transtornos emocionais nunca se pode desatrelar totalmente os gens (ou genes) do ambiente, ou seja, não se consegue emancipar totalmente as disposições pessoais das circunstâncias ocasionais. Esses são dois aspectos que devem ser tratados conjuntamente, tal como na figura ao lado (Fig.1), idealizada para simbolizar situações clínicas onde esses dois componentes interagem em proporções diferentes. Vamos imaginar um retângulo cortado ao meio, de forma a compor 2 triângulos retângulos, um deles representando os elementos cons�tucionais e o outro a plêiade dos elementos ambientais. Ao deslizarmos por essa figura um ponteiro, de acordo com sua posição, a parte da figura à direita e à esquerda do ponteiro teria áreas diferentes de par�cipação cons�tucional e ambiental (figura abaixo). Assim sendo, vamos localizando os quadros emocionais de acordo com a parte da figura que nos interessa, ora predominando elementos cons�tucionais, ora ambientais. A Esquizofrenia, por exemplo, estaria representada pela parte da figura na extrema direita, onde se observa maior predomínio de elementos cons�tucionais do que ambientais, ao contrário da situação oposta (à esquerda), onde se nota predomínio expressivo de elementos ambientais. Nessa situação estaria, por exemplo, a Reação Aguda ao Estresse, predominantemente ambiental. A possibilidade de psicofarmacoterapia pode ser pensada em qualquer diagnós�co médico de transtorno emocional, entretanto, será tão mais indicada e tão mais indispensável, quanto mais orgânica (ou cons�tucional) for o quadro - mais à direita de nossa figura. Mas essa regra simples não garante, automa�camente e por si só, sucesso garan�do da psicofarmacologia nas situações onde predomina a cons�tucionalidade. Há transtornos onde os avanços da farmacologia ainda são insuficientes para uma eficácia absoluta; são os casos, por exemplo, das Síndromes Organomentais, como as Demências, as Oligofrenias, as seqüelas de trauma�smos cranianos ou acidentes vasculares. Mas alguma coisa já começa a despontar nesse sen�do, como é o caso da rivas�gmina, da tacrina, etc. Assim sendo, nos quadros rea�vos e predominantemente ambientais, a psicofarmacologia deve ser subsidiada pela psicoterapia quando se pretende uma resolução mais firme e duradoura. O Transtorno do Pânico, por exemplo, reconhecidamente ocasionado por uma conjunção de fatores ambientais conflituosos (em maior proporção) com um marcante traço ansioso de personalidade, resolve-se sintoma�camente e sa�sfatoriamente com an�depressivos, notadamente com an�depressivos de capacidade ansiolí�ca mas, muito possivelmente, só se resolverá defini�vamente se acoplarmos ao tratamento uma terapia cogni�vo-comportamental. b - Quanto à Evolução do Transtorno Ao considerar o curso e a evolução da alteração emocional em apreço estamos, em suma, verificando se a pessoa ESTÁ doente ou se ela É doente, uma dis�nção absolutamente imprescindível. Para se construir a história do curso e evolução do estado emocional atual, é desejável desenharmos a biografia da personalidade e das emoções do paciente. SER emocionalmente problemá�co proporciona, através dos traços de personalidade, condições para que a pessoa tenha tendência a desenvolver quadros crônicos e recidivantes. Em relação à psicofarmacoterapia, algumas questões devem ser esclarecidas nesse aspecto: 1. - Trata-se da primeira vez que o paciente apresenta esse quadro? Se for a primeira vez, primeiro surto, episódio ou crise, há necessidade de verificar se a faixa etária do paciente é compa�vel com o início desse quadro, como por exemplo a esquizofrenia e o transtorno bipolar ou, ao contrário, se sua idade foge dessas faixas. Caso o paciente faça parte da população etária de risco (dos 20 aos 30 anos para esquizofrenia e dos 15 aos 35 anos para o transtorno bipolar, por exemplo), há maior probabilidade de estarmos diante do primeiro episódio de uma patologia que, quase certamente, se repe�rá. Por outro lado, se a idade do paciente fugir da faixa média de maior incidência desses quadros, é mais provável tratar-se de um episódio possivelmente único e predominantemente mo�vado por razões vivenciais ou circunstanciais. Se for um primeiro episódio e ainda houver um fator vivencial desencadeante proporcionalmente importante, muito provavelmente não se trata de uma pessoa que É doente, mas de alguém que ESTÁ passando por uma fase ruim. Portando, é maior a probabilidade de tratar-se, de fato, não apenas de um primeiro episódio, mas de um episódio único. Sabendo isso tudo, é o momento de perguntarmos: para quem deve ser melhor indicada a psicofarmacoterapia? Muito bem. É bom ter em mente alguns números suges�vos e que podem jus�ficar os tratamentos ins�rtuídos prontamente. Vejamos: a probabilidade de um segundo episódio depressivo é de 35%, de um terceiro é de 65% e de um quarto episódio, 90%. Em relação ao surto psicó�co esquizofrênico tem-se algo pior, sendo 52% a probabilidade de um segundo surto e de 96% um terceiro (probabilidade es�mada sem tratamento de manutenção). Assim sendo, o tratamento visa evitar, preven�vamente, um quase certo terceiro episódio depressivo ou um quase certo segundo surto esquizofrênico. 2. - Há fatores desencadeantes proporcionalmente importantes? Quanto mais significa�vo for o fator vivencial que desencadeou o quadro psiquiátrico, possivelmente menos atrelada à cons�tuição é a doença. Grosseiramente exemplificando, a pessoa que apresenta depressão, transtorno de ajustamento, episódio ansioso agudo, etc, mediata ou imediatamente depois de perder sua mãe, terá muito melhor prognós�co do que aquele que manifesta o mesmo quadro sem nenhuma vivência associada. Embora a psicofarmacoterapia possa ser ú�l em qualquer dos casos, ela poderá ser insuficiente nos pacientes que necessitam adaptar-se a alguma vivência traumá�ca, como é o caso de ter perdido a mãe, do exemplo acima, e será indispensável naqueles casos cujo estado emocional atual reflete um componente biológico, como acontece naqueles deprimidos sem uma causa vivencial proporcional detectada. Para as pessoas do primeiro caso, aquelas que estão reagindo patologicamente às vivências expressivas, a associação da psicoterapia à psicofarmacoterapia é de fundamental importância. Tentando elaborar uma regra didá�ca simples, grosso modo poderíamos dizer que a psicoterapia é eficaz na proporção da influência de elementos vivenciais no curso da doença (quanto mais influentes forem as vivências, maior eficácia da psicoterapia) e a farmacoterapia é tão mais eficaz quanto menos importantes forem as vivências na origem do transtorno. Isso não invalida, absolutamente, a associação de ambos procedimentos nos transtornos emocionais em geral, auferindo-se bene�cios da psicoterapia também nos casos predominantemente cons�tucionais e da farmacoterapia naqueles predominantemente vivenciais. 3. - Como era a personalidade pré-mórbida? É importante, para qualquer contacto com a psicopatologia clínica, que se tenha antes um contacto com os temas Desenvolvimento da Personalidade e, principalmente, Transtornos de Personalidade. 9. Você não tem nada, só uma estafazinha; 10. Crianças não devem tomar remédios. Os aspectos culturais são, atualmente, aqueles que mais influenciam na viabilidade do �po de tratamento. E alguns conceitos populares, como no quadro acima (Quadro 1), interferem sobremaneira na adesão ao tratamento farmacológico. Medicamentos Psiquiátricos: Mito e Realidade A psicofarmacoterapia é um dos mais valiosos recursos médicos colocados à disposição da população, da metade do Século XX em diante, com o propósito de melhorar a qualidade de vida e sociabilidade das pessoas. Não obstante, tanto a população leiga, quanto outros profissionais da área psicológica e da própria medicina mal formada, contribuem nega�vamente para a adoção plena e sa�sfatória dessa opção terapêu�ca. Sem considerar os casos dos an�psicó�cos, incontestavelmente eficientes no controle dos sintomas mais produ�vos dos transtornos mentais, os grandes alvos da interferência sóciocultural são os an�depressivos e ansiolí�cos. Isto porque seus usuários não estão tão desagregados, a ponto de ocasionar o mal estar social necessário para que os leigos se contenham em suas recomendações. Você não tem nada... é só um probleminha de nervos Com frases assim as pessoas (médicos, leigos e familiares) costumam crer que estão ajudando quem apresenta algum transtorno emocional. Evidentemente, quem não tem nada não precisa de tratamento, mas dizer que a pessoa não tem nada pode menosprezar seu sofrimento, pode protelar seu tratamento e ainda fazer com que a pessoa se sinta culpada por, não tendo nada, con�nuar apresentando problemas. Outro engano dessa postura é achar que, pelo simples fato de ser "dos nervos", trata-se de alguma coisa no diminu�vo, um probleminha. Quem orienta dessa forma costuma, igualmente, recomendar o seguinte às pessoas que experimentam algum transtorno emocional, normalmente ansioso e/ou depressivo: 1. Procure pensar posi�vo. 2. Tire férias e passeie um pouco. 3. Procure ser mais o�mista. Remédios e drogas não resolvem seus problemas Os psicofármacos bem indicados atuam melhorando a performance psíquica, corrigindo a morbidade que a comprome�a. Os ansiolí�cos, por exemplo, ao reduzirem a ansiedade patológica que compromete o desempenho, acabam resultando em melhor rendimento global, resolvendo sim alguns problemas decorrentes dessa falha adapta�va. Evidentemente, seria desejável que a pessoa vivesse sem eles e sem qualquer outro �po de remédio, assim como as pílulas an�concepcionais, aspirinas, vitaminas, etc, seria desejável também que ninguém usasse óculos ... e assim por diante. Entretanto, a medicina tem avançado o suficiente para fazer com que o diabé�co tenha uma vida bastante próxima do normal, assim como o reumá�co, o hipertenso, o míope, etc, incluindo aqui também os ansiosos. Os an�depressivos melhoram a afe�vidade da pessoa, que é um atributo indispensável para a adequada valorização da realidade e, principalmente, para a valorização de si mesma (autoes�ma). Estando afe�vamente bem a pessoa se adapta melhor aos seus problemas vivenciais. Os defensores da idéia de que remédios e drogas não resolvem seus problemas, incluindo aqui alguns colegas médicos, são os mesmo que costumam atribuir palavras naturalmente pejora�vas aos psicofármacos: 1. Você pode ficar dopado. 2. Você pode ficar viciado. 3. Você pode ficar um vegetal... Quando o medicamento é prescrito, ele tem um obje�vo terapêu�co bastante claro. O ideal, sem dúvida, será que essa substância tenha o mínimo de efeitos colaterais possíveis. A intenção da psiquiatria normalmente não é dopar, embora o psiquiatra resista bravamente aos apelos sociais nesse sen�do. Quando não está em tratamento alguma crise de agitação psicomotora, crise de confusão mental ou algo assim o ideal é que o paciente não se sinta sedado com os psicofármacos. Acontece que alguns ansiolí�cos e pouquíssimos an�depressivos, têm a sonolência como efeito colateral. Nesses casos podemos recomendar para que o paciente use-os à noite, portanto, aproveite o efeito colateral e durma. Dopar, por sua vez, é uma palavra culturalmente pejora�va, a qual pode es�mular uma postura teatral e histérica por parte de pessoas que aferem algum �po de lucro emocional ao mostrar para "todos interessados", que estão fazendo um tratamento sério. A fa�a cultural representada por aqueles para quem os remédios e drogas não resolvem seus problemas, costuma reivindicar tratamentos "naturais" para os males da emoção. Mas, para irem de uma cidade à outra normalmente vão de carro, o que não nos parece tão natural assim. No frio essas pessoas também não costumam ficam em volta da fogueira, que seria muito natural. Nem seu próprio cheiro costuma ser natural, pois se u�lizam ar�ficialmente de perfumes, xampus, loções, etc. A coisa mais natural que um ser humano poderia pretender, seria adquirir doenças para adquirir, naturalmente, imunidade. No entanto todos tomamos vacinas... Remédios psiquiátricos viciam ou são necessários? Se Dependência for considerada como uma necessidade con�nua de usar novamente alguma coisa que proporciona bem estar, então a noção de dependência deve ser muito generosamente aplicada a uma série de aquisições da vida moderna. Sendo assim, fica di�cil sabermos até que ponto não estaríamos também "viciados" na energia elétrica, na televisão, no telefone, no automóvel, nos congelados e assim por diante. Há quem considere a Dependência como sendo uma situação onde a pessoa passa mal ou se sente desconfortável quando lhe falta essa alguma coisa (baseado na Síndrome de Abs�nência). Nesse caso devemos tomar muito cuidado, para não incluir nas dependências, nossa relação com a comida ou com o sexo. Portanto, como se vê, é fundamental diferirmos a Dependência de Necessidade. Não podemos dizer que o diabé�co é dependente de insulina, mas sim, que necessita desta substância. Atualmente a expressiva maioria dos medicamentos usados pela psiquiatria não causa, por si mesmos, dependência. A dependência está, normalmente, mais relacionada à pessoa que ao medicamento, refle�ndo mais uma vulnerabilidade pessoal do que uma imposição bioquímica. Mas, mesmo assim, ainda existem alguns medicamentos capazes de proporcionar crises de abs�nência, quando da interrupção abrupta de seu uso. Por isso a re�rada da medicação deve ser preferentemente gradual. Algumas pessoas depressivas ou ansiosas, em uso de medicamentos psiquiátricos, podem reclamar que os sintomas voltaram ao interromperem o tratamento. Mas isso não é dependência, ineficácia ou abs�nência. Acontece, muitas vezes, que as mesmas situações existenciais que levaram a pessoa ao estado em que necessitou no tratamento persistem. Durante o tratamento essas pessoas se encontramsuficientemente fortalecidas para superarem seus problemas, o ponto de atribuir a real importância às circunstâncias vivenciais antes �das como super importantes. Assim sendo, ao deixarem o medicamento essas pessoas se deparam, novamente, com as mesmas angús�as e conflitos anteriores e, portanto, os sintomas voltam. Isso mostra que, em boa parte das vezes, além dos medicamentos é necessário que mais alguma coisa aconteça na vida da pessoa, ou seja, os medicamentos podem ser indispensáveis e insuficientes. Bish e colaboradores, em 1996, tentando demonstrar outros elementos relacionados ao uso prolongado de tranqüilizantes, além das caracterís�cas da própria droga, observaram que mais da metade dos pacientes de seu estudo (57%), em uso crônico de tranqüilizantes, deixava o uso da droga espontaneamente. Entre as circunstâncias favorecedoras do uso prolongado de benzodiazepínicos destacava-se a severidade e dificuldade dos eventos da vida, assim como a ausência de eventos de vida posi�vos. Talvez o trabalho mais curioso em relação à dependência de tranqüilizantes benzodiazepínicos seja o de Lader, Farr e Morton, realizado na Inglaterra em 1993. Esses autores, se propuseram a subs�tuir o tranqüilizante benzodiazepínico por um novo ansiolí�co não-benzodiazepínico, o alpidem, num grupo de usuários crônicos, em comparação com a subs�tuição do benzodiazepínico por placebo em outro grupo de usuários crônicos. Os resultados foram muito curiosos: 9 de 12 pacientes deixaram de usar os tranqüilizantes benzodiazepínicos quando subs�tuidos por placebo, contra apenas 4 de 13 pacientes que tomaram o alpidem. Tais resultados sugerem fortemente para um expressivo componente psíquico na alegada dependência benzodiazepínica. Embora, de fato, existam alguns trabalhos sobre dependência à pelo menos três benzodiazepínicos (lorazepam, clonazepam e bromazepam), a preocupação em relação à dependência ou não aos tranqüilizantes parece não ser a mesma entre os médicos, os não usuários e os usuários. No início da década de 1990, King e colaboradores procuraram saber, junto ao �pico usuário crônico de tranqüilizantes em Londres, qual a idéia que �nham sobre esse seu problema. O que pode parecer problemá�co para alguns médicos e preocupante para leigos não- usuários, não foi assim considerado por mais da metade dos usuários, que preferiu não con�nuar no programa de avaliação de sua dependência (King et al., 1990). Talvez esses dados sejam suges�vos do balanço posi�vo da relação custo-bene�cio que os tranqüilizantes têm para as pessoas que deles necessitam. Em relação aos an�depressivos, alguns trabalhos falam em sintomas incômodos que aparecem por ocasião da re�rada da droga. Esses sintomas, que envolvem tontura, mal estar diges�vo e insônia, desaparecem em poucos dias e parecem ser mais freqüentemente observados em relação à paroxe�na (11%) e mianserina (13%), segundo Dalery e Aubin (2001). De qualquer forma, a desinformação ou a deformação da informação, bem como a super valorização desses sintomas incômodos de re�rada pode ser responsável pela perpetuação do sofrimento humano, através da recusa para o tratamento de situações perfeitamente tratáveis com esses medicamentos. Num trabalho sobre tratamento da TPM (Tensão Pré- Menstrual) com an�depressivos, 42% das mulheres recusaram o uso dos medicamentos devido a essas razões; 23% delas externaram um forte desejo de tratar do problema "naturalmente" (embora não saibamos bem ao certo o que, exatamente, significa esse naturalmente) e 19% por medo da dependência (Sundstrom et al, 2000). 3 - Condução da Psicofarmacoterapia a - Princípios Básicos A condução da psicofarmacoterapia deve ser norteada por alguns princípios básicos e, em segundo lugar, por alguns Requisitos Técnicos. Os princípios básicos da psicofarmacoterapia são aqueles que se aplicam a todos os casos. Vejamos, no Quadro 2, alguns desses princípios básicos.Embora todos os Princípios Básicos sejam igualmente importantes, no exercício clínico devemos enfa�zar bastante a viabilidade prá�ca do tratamento. Normalmente a aderência ao tratamento farmacológico depende, em sua parte mais expressiva, da orientação clara, obje�va e minuciosa para o paciente e familiares sobre o medicamento, os efeitos colaterais e os bene�cios terapêu�cos. Todas as dúvidas devem ser exaus�vamente esclarecidas, principalmente aquelas que podem corrigir a gritante deformação cultural sobre essa questão. É muito importante estabelecer, ainda que hipote�camente, um prazo para o início dos efeitos terapêu�cos, bem como um prazo para os obje�vos serem alcançados e outro para o término do tratamento. Quadro 2 - Princípios Básicos da Psicofarmacoterapia Diagnós�co Não se recomenda o tratamento de sintomas; ansiedade, depressão, inquietação. O tratamento deve focar a pessoa com sua doença; TAB, TOC, Transtorno Depressivo Recorrente, TDAH, etc. Efeitos Colaterais Evidentemente prefere-se medicamentos com menos efeitos colaterais, porém, devemos considerar a relação custo-bene�cio antes de excluir qualquer medicamente, levando em conta apenas seus efeitos colaterais Interações Principalmente em idosos, normalmente usuários de outras substâncias, considerar com muita atenção as interações medicamentosas. Veja sites de interações on-line: www.interacoesmedicamentosas.com.br/roche/ www.epuc.com.br/intermed/ index.phtml Viabilidade prá�ca Posologia, preço, supervisão de administração, possibilidade de uso crônico, orientação minuciosa do paciente e familiares (cuidadores). Há, evidentemente, como na endocrinologia, cardiologia, neurologia e até na o�almologia, importante possibilidade da necessidade de uso con�nuado e defini�vo dos medicamentos. Esse tema deve ser tratado de maneira especial, mas nunca omi�do do paciente. dessa avaliação é, no fundo, saber se a pessoa É doente ou ESTÁ doente. É saber se essa doença só aparece nesse paciente ou é reflexo gené�co de um forte componente familiar, saber se é o primeiro surto ou é mais um de muitos anteriores. Como vimos então, não devemos considerar apenas o diagnós�co do transtorno psíquico para estabelecer metas e prazos de tratamento. Existem pacientes com Síndrome do Pânico que podem parar com os medicamentos depois de seis meses de tratamento, outros, entretanto, com o mesmo diagnós�co, ficam muitos anos em uso de psicofármacos, tendo recidivas a cada tenta�va de interrupção. Não é, exclusivamente, o �po da doença que está em jogo para determinar se o tratamento será breve, curto, longo ou defini�vo, mas sim, o �po de pessoa e o �po de vida dessa pessoa. b.4 - Gravidez e Lactação Normalmente o que vemos dos médicos em geral, ginecologistas, pediatras e clínicos, em relação ao tratamento psicofarmacológico de grávidas e lactantes, é a orientação simples, cômoda e muito perigosa: não tome nenhum medicamento. Trata-se, sem dúvida, de uma conduta extremamente cômoda, �mida e sem nenhuma base médica ou cien�fica. Não tome nenhum medicamento se es�ver grávida, ao mesmo tempo em que soa como uma orientação simpá�ca aos ouvidos populares, é a negação da ciência em nome do medo, ou a dissimulação da covardia em prudência, enfim, é a ignorância médica com respaldo popular (ou populista). O famoso chavão "grávidas não podem tomar remédios" reflete, sobretudo, uma total ignorância sobre o tema. E, de fato, mesmo em países desenvolvidos esse assunto é mal compreendido por pessoas que tem acesso direto à saúde, mas a solução que essas pessoas dão é bem melhor que em nosso meio. Lyszkiewicz, em 2001, publicou um trabalho onde 40 farmacêu�cos, escolhidos aleatoriamente nos Países Baixos, Canadá e Islândia, foram entrevistados sobre o tema; somente 14% dos entrevistados consultavam a literatura médica atual sobre o assunto, e 90% deles encaminharam a cliente a um médico para resolver essas dúvidas. Em nosso meio, infelizmente, é mais fácil e cômodo adotar a hipocrisia "grávidas não podem tomar remédios". Um inquérito confidencial sobre mortes de mulheres durante o período perinatal, realizado na Inglaterra entre 1994 e 1996, revelou que a doença psicológica foi tão importante quanto a doença hipertensiva da gravidez (Craig & Abel, 2001 ). A depressão clinicamente importante tem sido diagnos�cada em 5 a 15% das mulheres durante a gravidez, e o quadro depressivo durante a gravidez está fortemente associado a um risco aumentado na manutenção da própria gravidez, risco de distócias no parto, bem como a uma maior incidência de recém nascidos de baixo peso. Isso tudo sem contar com os severos prejuízos no relacionamento mãe-filho depois do parto e na lactação. Uma opinião forte, contundente, clara e precisa, tão necessária aos milhares de médicos que convivem com o problema das grávidas e lactantes com problemas emocionais, foi emi�da por Arnon, Shechtman e Ornoy (2000). O trabalho desses autores israelenses diz, textualmente que "os an�depressivos tricíclicos, a fluoxe�na, os feno�azínicos e a maioria de benzodiazepínicos não são considerados ser teratogênicos e podem ser usados durante a gravidez. Todas as drogas an�-epilép�cas parecem ser tóxicas ao embrião e têm algum potencial teratogênico e nós recomendamos, se possível, evitar estas drogas. A administração do lí�o durante o primeiro trimestre da gravidez aumenta o risco de malformações cardíacas, mas o risco não é tão elevado como relatado originalmente". Além disso, esses autores enfa�zam não haver nenhuma evidência de efeitos adversos em longo prazo, no desenvolvimento das crianças expostas à maioria das medicações psicotrópicas. Também, segundo Davids e colaboradores (1998), até o momento não há nenhuma forte evidência de toxicidade em crianças expostas a medicamentos de psicotrópicos, portanto, isso es�mula ao uso de psicofármacos durante gravidez e amamentação. Tratar os problemas emocionais nessas fases da vida da mulher seria a conduta mais apropriada. Precisando de maior especificidade sobre o tratamento com benzodiazepínicos durante a gravidez e lactação, Iqbal (2002) constatou que a literatura disponível até o momento sugere ser seguros os benzodiazepínicos durante gravidez e menos seguros durante lactação. Nessa fase os tranqüilizantes podem causar letargia, sedação, e perda de peso nos recém nascidos, com exceção do clordiazepóxido, que parece ser seguro tanto durante gravidez, quanto na lactação. Evitar o uso de alprazolam (Iqbal MM, Sobhan T, Ryals, 2002) e clonazepam durante gravidez e lactação seria bastante prudente. Em casos de transtornos psiquiátricos mais graves, como por exemplo nos casos de Transtorno Bipolar, onde a própria função da maternidade está ameaçada, a adoção da li�oterapia depois do parto está mais que indicada, recomendando-se a interrupção da lactação. A omissão de tratamento psiquiátrico pode ter conseqüências muito mais desastrosas do que o desmame da criança (Lanczik, 1998). Aliás, em relação à interrupção da amamentação determinada pelo uso de psicotrópicos, é bom lembrar ser muito mais fácil subs�tuir o leite do que a mãe. Essa posição deveria ser melhor entendida pelos pediatras, os primeiros a contraindicarem qualquer medicamento para a mãe durante a lactação, geralmente sem conhecimentos suficientes para adotarem tal conduta. Ao alegarem que o leite materno contém importantes an�corpos para a proteção da criança contra infecções, por isso imprescindível e intocável, devemos ressaltar que tem sido muito mais fácil para a medicina tratar as infecções do que os severos transtornos de caráter, os quais costumam ocorrer por negligência materna ou abandono na infância, ambas situações comuns na depressão puerperal. Emslie & Judge (2000) fizeram uma exaus�va revisão sobre o uso de an�depressivos durante três momentos diferentes da vida; infância, adolescência, gravidez e maturidade adulta. Os dados sugerem fortemente que os an�depressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) devem ser os medicamentos de primeira linha nas crianças e nos adolescentes, similarmente em pacientes idosos. Concluíram ainda esses autores que, embora não haja nenhum dado defini�vo que contraindica o uso de qualquer an�depressivo na gravidez, o grupo farmacológico que dá mais tranqüilidade aos médicos são os ISRS, par�cularmente a fluoxe�na. Ins�tucionalmente, classificam-se as drogas segundo o grau de risco para gestantes. Existem vários órgãos governamentais que se ocupam dessa questão, ou seja, da ação das substâncias e medicamentos no ser humano. A FDA (Federal Drugs and Foods Administra�on), é o órgão responsável pelos medicamentos nos EUA, assim como o ADEC (Comitê Australiano para Avaliação de Drogas) é seu correspondente australiano e o FASS (Catálogo Sueco das Drogas Aprovadas) é da Suécia. O FDA parece ser o mais exigente, colocando todos os psicotrópicos na categoria C e D, numa escala que se compõe dos seguintes níveis crescentes de risco; A, B, C, D, E e X. Mas, mesmo entre esses três sistemas de avaliação de drogas (FDA, ADEC e FASS) existem discrepâncias sobre a maioria delas. Addis, Sharabi e Bona� verificaram, em 2000, que apenas 26% das drogas avaliadas por essas três ins�tuições sérias faziam parte da mesma categoria de riscos, havendo controvérsias sobre a expressiva maioria delas. Na gravidez e lactação, a conduta mais sensata é fugir dos extremos, colocar-se numa eqüidistância entre a tese de que "grávidas não podem tomar remédios" e a idéia de que precisa de remédio para qualquer coisa. Isso quer dizer que considerar a relação custo- bene�cio, ao se ins�tuir a psicofarmacoterapia, deve ser muito relevante. Essa relação custo-bene�cio não significa, absolutamente, considerar apenas o bem estar do feto, da criança ou do bebê. Significa, sobretudo, considerar as variáveis em jogo que ameaçam o bem estar da mãe e, conseqüentemente, sua função maternal. Existem transtornos emocionais durante a gravidez e puerpério que podem ser cuidados psicoterapicamente, outros entretanto, exigem uma a�tude mais intervencionista. Existe desde um simples quadro de ansiedade até um rompante psicó�co, passando pela depressão grave e episódios de euforia. Em 1990, Friedman e colaboradores elaboraram um relatório sobre 157 medicamentos mais prescritos às gestantes. Considerando a ação teratogênica, essas drogas foram classificadas, em; nenhum efeito, efeitos mínimos, pequenos, moderados, elevados e indeterminados. A maciça maioria desses medicamentos, 92,5%, foi considerada de efeito mínimo ou nenhum. Os autores concluíram que a orientação do FDA não é válida para o aconselhamento de gestantes que precisam tratamento, tamanha a discrepância entre os resultados da literatura médica e a classificação daquele órgão. Finalizaram o trabalho recomendando que tal aconselhamento farmacológico deve ser baseado em uma avaliação mais detalhada da literatura teratológica e da situação clínica atual. b.5 - Interrupção do Tratamento Hoje em dia têm sido estudados sintomas decorrentes da interrupção do tratamento com psicofármacos. Embora os dados sejam ainda muito �midos e pouco consistentes, há razões para crer que possam ocorrer alterações psíquicas e/ou somá�cas quando se interrompe bruscamente o uso desses medicamentos. Como ainda não existe um consenso sólido sobre isso, muito embora hajam evidências de que algo ocorre, podemos dizer, no mínimo, que existem alguns inconvenientes em alguns pacientes quando se procede a re�rada abrupta de alguns psicotrópicos. Mourad e colaboradores (1998) avaliaram os sintomas induzidos pela interrupção do uso de an�depressivos em 16 pacientes tratados com esses medicamentos por, pelo menos, duas semanas. Os sintomas da re�rada foram argüidos por uma escala (SESSH) que inclui avaliação da ansiedade, agitação, irritabilidade, apa�a, dificuldade de concentração, despersonalização, qualidade do sono, ape�te, dores musculares, náuseas, tremores, sudorese, alteração do paladar e do odor, parestesias, fotofobia, incoordenação motora e delirium. A maioria dos pacientes avaliados por Mourad (87,5%), apresentou modificações em seu estado somá�co ou psíquico até 3 dias depois da interrupção do tratamento com an�depressivos. Os sintomas mais freqüentes foram: aumento na ansiedade (31%), aumento da irritabilidade (25%), distúrbios do sono (19%), diminuição da anergia e fa�ga (19%). Em nossa experiência os sintomas mais expressivos foram tonturas e zonzeiras, irritabilidade e ansiedade. Em relação à interrupção dos an�depressivos tricíclicos, embora os sintomas de descon�nuação sejam extremamente mais raros que nos ISRS, a maioria dos sintomas foi de distúrbios do sono, aumento da ansiedade e náuseas. Quando o an�depressivo era um inibidor sele�vo da recaptação da serotonina (ISRS), a maioria dos sintomas era o aumento da ansiedade, da irritabilidade e cefaléia. Esses pacientes apresentaram também uma diminuição das náuseas e da anorexia. Esses dados não foram totalmente corroborados por Rosenbaum e colaboradores (1998), que descreveram os efeitos adversos da interrupção do tratamento com an�depressivos ISRS como sendo, na maioria das vezes, composto por insônia, irritabilidade, náuseas e agitação. Entre esses ISRS, a fluoxe�na teria menos efeitos do que a sertralina e, esta, menos que a paroxe�na. Em nossa experiência, também a venlafaxina determina sintomas da descon�nuidade. Comparando an�depressivos ISRS, Boge�o e colaboradores, em 2002, constataram números bem diferentes dos 87% de Mourad. Para Boge�o, a Síndrome de Descon�nuação apareceu em 26,8% dos pacientes em uso crônico de an�depressivos ISRS. O tempo médio no início dos sintomas foi de 2 dias após a interrupção do tratamento e a duração média dos sintomas foi de 5 dias. Houve diferenças significa�vas quando comparados dois ISRS; a síndrome do descon�nuação era mais comum nos pacientes tratados com paroxe�na do que naqueles que usavam fluoxe�na. Contudo, a existência da Síndrome de Descon�nuação jamais deve pesar para a conduta de prescrever an�depressivos. Todos esses sintomas são perfeitamente contornáveis, costumam desaparecer em 5 dias e não ocorrem quando a re�rada é bastante paula�na. Em relação à descon�nuidade com benzodiazepínicos, voltamos a enfa�zar que, em boa parte das vezes, os sintomas de recidiva do quadro emocional que exis�a antes do início da droga confundem o observador; muitas vezes não se trata de abs�nência, mas de recidiva dos sintomas da ansiedade. De qualquer forma, sintomas decorrentes da interrupção do tratamento com benzodiazepínicos têm se mostrado com mais freqüência nas seguintes drogas, em ordem decrescente: clonazepam, lorazepam, diazepam, bromazepam e alprazolam. Ballone GJ, Caetano S - Curso de Psicofarmacologia para Não-Psiquiatras - in. PsiqWeb, Internet, disponível em h�p://www.psiqweb.med.br, revisto em 2008 Bibliografia Addis A; Koren G - Safety of fluoxe�ne during the first trimester of pregnancy: a meta-analy�cal review of epidemiological studies . - Psychol Med, 2000 Jan, 30:1, 89-94 Viguera AC, Ruta Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray AB, Naldessarini RJ - Risk of recurrence of bipolar disorder im pregnant ande nonpregnant wome a�er discon�nuing lithium maintenance. Am. J. Psychiatry