reabilitação pós infarto agudo do miocárdio, Manuais, Projetos, Pesquisas de Fisioterapia

Baixe reabilitação pós infarto agudo do miocárdio e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! 39 Até os anos 60-70, recomendava-se repouso de três semanas aos pacientes que se recuperavam de IAM, base- ando-se no pressuposto de que o repouso facilitaria o pro- cesso de cicatrização do miocárdio. Entretanto, observou- se que o repouso prolongado no leito resultava em alguns efeitos deletérios e a atividade física promovia vantagens (Quadro I). O exercício físico pode aumentar a capacidade da fun- ção cardiovascular e diminuir a demanda de oxigênio miocárdico para um determinado nível de atividade física. A reabilitação na fase aguda do infarto objetiva reduzir os efeitos deletérios de prolongado repouso no leito, o con- trole das alterações psicológicas e a redução da permanên- cia hospitalar. Além disso, a longo prazo, o exercício pode ajudar a controlar o hábito de fumar, a hipertensão arterial, dislipide- mias, diabete melito, obesidade e a tensão emocional. Há evidências de que exercício regular, realizado por longos pe- ríodos, associado a uma abordagem multidiciplinar envol- vendo intervenções psicológicas, dietéticas e farmacológi- cas, possa influenciar na prevenção da aterosclerose e na redução de eventos coronários. Avaliação médica adequa- da, educação e orientação reduzem o risco potencial da ati- vidade física mais intensa. Objetivos O principal objetivo dos programas de reabilitação car- díaca é permitir aos cardiopatas retornar, o quanto antes, à vida produtiva e ativa, a despeito de possíveis limitações impostas pelo seu processo patológico, pelo maior período de tempo possível. Poderiam ainda ser apresentados outros objetivos es- pecíficos: 1) restaurar, em pacientes com doença cardiovas- cular, sua melhor condição fisiológica, social e laborativa; 2) prevenir a progressão, ou reverter o processo ateroscle- rótico, nos pacientes coronariopatas, 3) reduzir a morbimor- talidade cardiovascular e melhora da sintomatologia de an- gina de peito, isto é, aumentar a quantidade e a qualidade de vida com relação a custo/efetividade conveniente. Fisiopatologia do exercício na cardiopatia isquêmica Após infarto agudo do miocárdio, a capacidade fun- cional dos pacientes pode ser limitada por angina ou dis- função ventricular esquerda. Nesses pacientes, programas de condicionamento físico resultam em melhora da capaci- dade funcional, além de redução da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e da concentração plasmática de catecolaminas em intensidades submáximas de exercício. Após programas de treinamento, o consumo de oxigê- nio do miocárdio é menor a uma mesma intensidade de exer- cício e os pacientes podem tolerar intensidades maiores de esforço sem apresentar evidências de isquemia miocárdica. A figura 1 compara os efeitos do treinamento físico com os secundários à administração de β-bloqueadores ou revas- cularização miocárdica em pacientes com angina. Para muitos pacientes com isquemia induzida pelo es- forço, o principal efeito do treinamento físico é a redução da demanda de oxigênio pelo miocárdio a uma determinada in- tensidade de esforço, não havendo evidência de que possa haver formação de circulação colateral. Entretanto, como demonstrado na figura, programas de longa duração, incluindo treinamento em intensidade elevada e interven- ção dietética, podem melhorar o fluxo sangüíneo coronário, efeito que pode estar associado à regressão da aterosclero- se ou melhora da função endotelial. Figura 1. Resposta do duplo produto a um teste de es- forço com aumento de cargas a cada 3 minutos, em um paci- ente com angina do peito antes ( ) e após (′) intervenções. Após programas convencionais de condicionamento físico ou β-bloqueadores (-′), o paciente tolera intensidades mais elevadas sem apresentar angina. O início da angina (limiar de angina) ocorre no mesmo duplo produto quando compa- rado a antes da intervenção. Após revascularização miocár- dica com angioplastia ou cirurgia (--), o paciente tolera inten- sidades mais elevadas sem angina, por aumento do fluxo sangüíneo miocárdico. Após programa de condicionamen- to intenso e prolongado, com intervenção dietética (--≤), o paciente tolera intensidades mais elevadas, sem sintomas, tanto por uma redução da demanda de oxigênio pelo miocárdio quanto por aumento do fluxo sanguíneo miocár- dico (reproduzido de Moraes e Ribeiro, 1999). Indicações e contra-indicações, riscos e bene- fícios da reabilitação cardiovascular O nível de limitação dos pacientes após infarto do miocárdio depende das complicações da fase aguda, sendo indicado programa de reabilitação em todas as situações Reabilitação após infarto agudo do miocárdio Quadro I – Efeitos deletérios do repouso prolongado no leito Redução da capacidade funcional Redução da volemia Redução do rendimento cardíaco Alteração dos reflexos cardíacos Predisposição ao tromboembolismo pulmonar Redução da massa muscular Aumento da depressão e ansiedade 40 II Diretriz da SBC para tratamento do IAM Arq Bras Cardiol volume 74, (suplemento II), 2000 clínicas que caracterizam evolução estável, consideradas a partir da classificação de Killip > I . Quadro II – Contra-indicações para reabilitação cardíaca Angina instável Pressão arterial sistólica em repouso > 180 mmHg ou pressão arterial diastólica de repouso > 110 mmHg Hipotensão ortostática com queda sintomática da pressão sistólica > 20 mmHg Estenose aórtica grave Enfermidade sistêmica aguda ou febre Arritmias não-controladas Freqüência cardíaca de repouso > 100 bpm Insuficiência cardíaca descompensada Bloqueio atrioventricular de segundo grau e avançados (sem marca-passo) Pericardite ou miocardite em atividades Tromboembolismo embolismo recente Trombose venosa profunda ECG com desnivelamento do segmento ST > 2 mm ao esforço Problemas ortopédicos graves Diabete melito não-controlado Outros problemas metabólicos Fases de reabilitação As clássicas fases da reabilitação pós-infarto, dividi- das em 1, 2 e 3, vêm atualmente sendo denominadas fase hospitalar e fase ambulatorial, em decorrência de novos conceitos de estratificação de risco e manejo. Reabilitação-fase hospitalar são as atitudes de reabili- tação tomadas durante o período compreendido desde o início do evento coronariano até a alta hospitalar. A reabili- tação ambulatorial corresponde à reabilitação após a alta hospitalar. Reabilitação hospitalar Muitos dos efeitos deletérios logo após o infarto po- dem ser minimizados aplicando-se estresse gravitacional, colocando o paciente sentado e em pé algumas vezes duran- te o 2º dia. Embora a redução da capacidade funcional se- cundária ao repouso no leito possa ser evitada também com exercícios físicos do tipo aeróbio, não há necessidade de que a atividade física seja intensa. Portanto, a fase I de rea- bilitação pós-infarto do miocárdio segue a estratégia de mobilização precoce, sentando o paciente e colocando-o em posição ortostática assistida, realizando movimentação passiva das articulações, complementada, no período mais tardio da internação hospitalar, por deambulação. O resumo de um programa de reabilitação fase I, orientado para pacien- tes que não apresentam complicações, é apresentado na quadro II. As atividades relacionadas no quadro II são supervi- sionadas pela equipe de enfermagem e, em alguns centros, pelas equipes de fisioterapia, atentando sempre para sinais e sintomas como angina, dispnéia, tonturas, sinais de baixo débito e arritmias. Recomenda-se que o pulso não aumente mais do que 20 bpm em relação ao repouso. Da mesma forma, a pressão arterial sistólica deve ser observada, evitando-se hipotensão postural. Teste ergométrico na fase aguda do infarto Grau de recomendação B1 Nível de evidência 1 Habitualmente, realiza-se um teste ergométrico na fase aguda do infarto por ocasião da alta hospitalar em pacientes sem complicações cardiovasculares. Esse teste objetiva, primariamente, a estratificação de risco e programação da atividade física. Para esse teste, devem ser utilizados proto- colos especiais que se iniciem com pequena intensidade de trabalho e baixo gasto energético, quantificados em equiva- lentes metabólicos de repouso (METS). Para a esteira rolan- te sugere-se o protocolo de Naughton e o protocolo de Bruce modificado (tab. I sai a tabela I ) ou protocolo de rampa adaptado às condições biomecânicas do paciente. Em cicloergômetro recomendam-se cargas iniciais de até 30 watts (freqüentemente é desejável começar com carga zero), com incrementos de 10 a 30 watts a cada estágio, com duração de 1 a 3min por estágio ou aplicando-se o protoco- lo de rampa. As contra-indicações do teste ergométrico pre- coce pós-IAM incluem as situações clínicas que caracteri- zam evolução instável, consideradas a partir da classifica- ção de Killip > I.. A partir dos resultados do teste de esforço, o risco para reabilitação cardíaca pode ser estratificado conforme a tabela 1. Alguns centros têm realizado a ergoespirometria que faz uma avaliação mais global do desempenho cardiopulmonar durante o exercício, permitindo, entre outros aspectos, iden- tificar a origem pulmonar ou cardíaca para a dispnéia de esfor- ço e a determinação do limiar ventilatório, facilitando a pres- crição do exercício a partir da fase II da reabilitação cardíaca. Tabela 1 - Estratificação do risco para a reabilitação cardíaca Pacientes de baixo risco Classe I e II da New York Heart Association Capacidade funcional > 6 METs Ausência de insuficiência cardíaca Função VE em repouso preservada Ausência de sinais de isquemia no repouso e em intensidades < 6 METs Elevação pressórica apropriada ao exercício Ausência de extra-sistolia ventricular complexa Capacidade de auto-avaliação da intensidade de esforço. Pacientes de risco moderado Função VE em repouso limítrofe Classe funcional I e II da New York Heart Association Capacidade funcional > 6 METs Isquemia ou taquicardia ventricular não-sustentada no teste ergométrico. Pacientes de risco elevado Dois ou mais infartos do miocárdio Classe funcional > III da New York Heart Association Capacidade funcional < 6 METs Disfunção ventricular esquerda em repouso. Depressão do segmento ST > 3 mm ou angina durante o exercício Queda da pressão arterial sistólica durante o exercício Episódio prévio de parada cardiorrespiratória Taquicardia ventricular durante o exercício em intensidade < 6 METs Incapacidade de auto-avaliação de esforço. Outras condições clínicas com risco de vida Arq Bras Cardiol volume 74, (suplemento II), 2000 II Diretriz da SBC para tratamento do IAM 43 Diabete melito - Nessa doença com alta prevalência de isquemia silenciosa do miocárdio, mormente no pós-infarto, o treinamento regular tem sido também indicado como méto- do não-farmacológico para diminuição da glicose sangüí- nea e melhora da tolerância à glicose. Como resultado, tor- na-se evidente a menor resistência à insulina, além da maior capacidade funcional. A prescrição do exercício para programas de condicio- namento não difere usualmente da de pacientes não-diabé- ticos, a não ser que sejam classificados como grupos de ris- co, requerendo então programas supervisionados. Cuidados especiais em portador de retinopatia pro- gressiva (hemorragias e descolamento de retina) e neuro- patia periférica (traumatismo de extremidades insensíveis), e neuropatia autonômica (maior risco de arritmias) evitando exercícios de alta intensidade e utilizando calçados e prote- ção especiais. Levar em consideração também o uso de fár- macos hipoglicemiantes orais e insulina em relação ao tempo de início do exercício e ao local de aplicação dos medica- mentos (distante dos membros em exercício), no caso de diabetes tipo I. Normalmente é mais prático ajustar metabolicamente esses pacientes quando o exercício é feito no período da manhã. Ainda nos pacientes insulino-dependentes, reco- menda-se a realização diária de exercícios, levando à maior facilidade para ajuste da dose. Insuficiência cardíaca Procedimento Grau de Nível de recomendação evidência Reabilitação na insuficiência cardíaca B1 1 Pacientes com insuficiência cardíaca por disfunção sistólica podem apresentar marcada redução da capacidade funcional. Alterações hemodinâmicas acompanham essa redução da capacidade funcional, com incompetência cro- notrópica e inotrópica, assim como redução do fluxo san- güíneo para os músculos. As respostas ventilatórias tam- bém estão alteradas, resultando em aumento custo energé- tico para a ventilação. Alterações na musculatura esquelética incluem acú- mulo de lactato em cargas baixas, redução do tamanho mito- condrial e capacidade oxidativa, atrofia de fibras tipo I, apop- tose e respostas metabólicas inapropriadas. Nesses paci- entes, o treinamento físico aumenta a capacidade funcional máxima e submáxima e a magnitude desse aumento é similar e adicional àquela obtida com terapia farmacológica. O con- dicionamento físico também induz reversão parcial de alte- rações autonômicas e musculares esqueléticas. Finalmente, dados recentes indicam que programas de reabilitação de pacientes com miocardiopatia isquêmica resultam em impor- tante aumento da sobrevida. Tipos de exercícios O exercício físico pode ser classificado, quanto à mecâ- nica muscular, em dinâmico e estático. Exercícios dinâmicos envolvem contrações musculares repetidas contra baixa resistência e são bem representados por atividades rítmicas como caminhar, correr, pedalar e nadar. Por outro lado, exer- cícios estáticos envolvem contrações musculares com poucas repetições contra resistência elevada. Atividades de força como levantamento de peso exemplificam ativida- des estáticas. Na prática, a maioria das formas de exercício inclui componentes estáticos e dinâmicos, habitualmente haven- do predomínio de um sobre o outro. A tabela 3 descreve as respostas cardiovasculares esperadas a exercícios com maior componente dinâmico ou estático. Também é importante salientar que as respostas he- modinâmicas são diferentes em exercícios que utilizam pre- dominantemente os membros superiores quando compara- dos àqueles que utilizam predominantemente os membros inferiores16 . A tabela IV descreve essas respostas. A tabela V resume os valores de atividades físicas mais freqüentes e suas equivalências de gasto energético em METs. Outra forma de classificação de exercício físico envol- ve o tipo de metabolismo energético predominantemente utilizado: aeróbio ou anaeróbio. Exercícios predominante- mente aeróbicos envolvem atividades de baixa intensidade e longa duração, enquanto exercícios predominantemente anaeróbios envolvem atividades de alta intensidade e curta duração. Grande parte da literatura que dá suporte ao uso do exercício físico na reabilitação de pacientes pós-infarto do miocárdio está baseada em estudos que utilizaram como for- ma de condicionamento físico exercícios dinâmicos, aeró- bios, que utilizavam predominantemente os membros infe- riores. Entretanto, a experiência atual indica que exercícios de componente estático com os membros superiores tam- bém devem ser incorporados aos programas de reabilita- ção, desde que utilizando intensidade baixa e número eleva- do de repetições. Tabela 3 – Equivalentes metabólicos durante atividade física Atividade Mets Estresse mental Vestir 2 a 3 * Dirigindo 1 a 2 *** Refeição 1 a 2 * Higiene sentado 1 a 2 ** Higiene em pé 2 a 3 ** Deitado 1 a 2 ** Atividade sexual 3 a 5 *** Banho 3 Sentado 1 a 2 ** Caminhada 1,5km/h 1 a 2 * 3km/h 2 A 3 * 5km/h 3,3 a 3,5 * 6km/h 3,5 a 4,5 * Subir escada 4 a 7 * OBS: variações ambientais amplas (temperatura, umidade e altitude) modificam o gasto energético. 44 II Diretriz da SBC para tratamento do IAM Arq Bras Cardiol volume 74, (suplemento II), 2000 Atividade esportiva após o infarto Procedimento Grau de Nível de recomendação evidência Atividade esportiva B1 1 após IAM A decisão sobre a liberação para a atividade desporti- va após-IAM é baseada na avaliação clínica e nos resulta- dos dos exames complementares, com destaque para a inter- pretação do resultado do teste ergométrico e para a estra- tificação do risco (Tabela 1). Pacientes de baixo risco poderão praticar alguns es- portes competitivos leves de baixa demanda física anaeró- bia e aeróbia, conforme a tabela 3. Podem ser permitidos al- guns esportes de maior demanda aeróbia, após reavaliação individualizada, como marcha atlética, corridas de média distância e tênis em dupla. Os pacientes considerados de moderado e alto risco devem evitar os esportes competiti- vos. Esportes coletivos como voleibol modificado são reco- mendados apenas a nível recreativo. O futebol e a bola ao cesto não são recomendados. Esportes individuais como o tênis e squash não são recomendados inicialmente. A prática da natação e hidroginástica merece alguns cuidados; apesar de ideal para os obesos, pode gerar al- guns problemas para o coronariano, como bradicardia refle- xa vagal e arritmias complexas; o choque térmico causa es- pasmos arteriais e risco de hipotermia que, para sua corre- ção, causa grande aumento do fluxo sangüíneo para a peri- feria. A temperatura da água deve estar entre 25° e 27°C (di- minuições da FC de até 1 nas temperaturas entre 18° e 22°). Zona-alvo da FC de treinamento, deve ser reduzida em 10 batimentos devido ao reflexo vagal de imersão da face. Paci- entes infartados que não possuam prévio domínio da técni- ca natatória devem ser desaconselhados à prática da nata- ção, sendo-lhes permitido a hidroginástica. Deve-se prestar atenção para as mínimas modifica- ções nos sintomas e sinais ou alterações nos exames de reavaliação indicativos da progressão da doença ateroes- clerótica coronária. A reestratificação pode modificar o nível de risco, quantificando a outras possíveis atividades esportivas. Os pacientes com infarto prévio e submetidos a procedimentos de revascularização devem ser considerados de moderado e alto risco para fins de atividade esportivas, sendo-lhes indicado reavaliações periódicas entre 6 e 12 meses. Aos pacientes, mesmo de baixo risco, deve ser desa- conselhada a atividade competitiva, notadamente até 6 me- ses após o evento. Após esse período, não há evidências que apoiem a contra-indicação. Retorno à atividade Procedimento Grau de Nível de recomendação evidência Retorno a atividade A 1 O retorno ao trabalho após episódio de infarto do mio- cárdio tem importante efeito psicossocial positivo. Entre- tanto, deve ser feita uma acurada avaliação de variáveis en- volvidas, como a segurança do paciente e de terceiros, os requerimentos metabólicos, o grau de estresse emocional, os componentes estáticos e a análise de outras eventuais condições adversas. O teste ergométrico máximo em esteira ou cicloergômetro tem papel decisivo no estabelecimento da permissão para o retorno ao trabalho em torno de 30 dias. Nos pacientes cuja ocupação envolve exercícios com os membros superiores, a avaliação poderá ser complemen- tada com teste ergométrico realizado com ergômetro especí- fico. Pode ser necessária, em algumas ocasiões, uma com- plementação da avaliação com o registro eletrocardiográfico contínuo pelo sistema Holter. As atividades da vida de relação podem ser permitidas desde que o paciente tenha possibilidade, avaliada pelo teste ergométrico, de dispender os requerimentos energéticos para execução, sem alterações limitantes. A atividade sexual com a(o) parceira(o) habitual pode ser permitida para os pacientes que no teste precoce apresentem capacidade funcional de pelo menos 5 METS. Nos pacientes com disfunção erétil, o uso de fármacos específicos requer atenção à associação com nitratos e possibidade de efeitos colaterais. Aspectos psicológicos da reabilitação Durante a recuperação de um IAM, o paciente e sua família são forçados a fazer um número de reajustes sociais e psicológicos. A depressão que ocorre após o evento e a ansiedade são praticamente universais e podem se cronificar, a menos que sejam previstos e prevenidos com orientação correta. O pavor da morte, novo infarto ou incapacidade de reassu- mir os padrões de vida anterior são comuns e isso deve ser abordado também na reabilitação. Em um terço dos pacientes os problemas psicológicos permanecem sendo uma grande barreira para a reabilitação, não obstante a melhora física. O ambiente onde se realiza o programa de reabilitação deve proporcionar uma atmosfera adequada para motivar o paciente a se adaptar a um estilo de vida mais saudável, no controle da ansiedade e depressão. Quando da existência de situações graves ou limitações funcionais, o interesse da equipe e motivação para oportunas intervenções auxiliam a situação emocional. Ao ser liberado do hospital, o paciente deverá receber informação sobre a doença, história natural e as possibilidades de tratamento a longo prazo. O cônjuge deve estar envolvido em todas as etapas da reabilitação. A melhora psicológica marcante pode ser o aspecto mais notável de um programa de reabilitação e tem capacidade suficiente para inte- grar o paciente no meio social o mais rápido possível. Cessação de fumar Em geral uma média de aproximadamente 50% dos pa- cientes deixam de fumar após o infarto. Contudo, as recidi- vas são consideráveis, visto que 40 a 75% dos pacientes após a alta hospitalar retornam ao hábito de fumar. A partici- Arq Bras Cardiol volume 74, (suplemento II), 2000 II Diretriz da SBC para tratamento do IAM 45 pação do médico assistente na cessação de fumar é de gran- de importância. O sucesso de tratamento tem sido alcançado mesmo naqueles indivíduos ditos refratários, utilizando ou não dis- cos de nicotina transdérmica, mas sempre relevando a im- portância desse fator de risco na progressão da aterosclero- se. A cessação de fumar após o infarto miocárdio pode redu- zir a mortalidade em 50% dos casos. Evidências recentes su- gerem que programas de atividade física associados a inter- venções comportamentais facilitam a cessação de fumar. Eficácia da reabilitação cardíaca Procedimento Grau de Nível de recomendação evidência Eficácia da Reabilitação A 2 A eficácia da reabilitação após infarto agudo do mio- cárdio pode ser estimada através dos índices de qualidade de vida, de aptidão física estimada e mortalidade a qual, ava- liada por metanálise, mostra redução em torno de 25%. A capacidade funcional avaliada pelo pico do consumo de oxigênio (VO2 pico), após em média oito semanas do início do programa de reabilitação, eleva-se entre 10 e 30%. Por- tanto, a indicação de reabilitação de reabilitação cardíaca após infarto tem um grau de recomendação A-2. Influência do exercício regular nos fatores de risco coronarianos Procedimento Grau de Nível de recomendação evidência Triglicerídeos A 2 Colesterol A 2 Hipertensão prevenção B 4 Hipertensão controle B2 3 De importante aplicação na prevenção secundária da doença arterial coronariana, o controle dos fatores de risco coronarianos através do exercício visa a melhorar o prog- nóstico e retardar a progressão de patologias limitantes. Como intervenção isolada, o condicionamento físico pode afetar positivamente alguns dos mais importantes fa- tores de risco. Uma metanálise de 95 estudos, muitos dos quais não eram estudos clínicos randomizados, concluiu que o exercí- cio determina uma redução de 6,3% do colesterol total, 10,1% do LDL colesterol e de aumento de 5% no HDL co- lesterol. Aparentemente, as intensidades de exercício ne- cessárias para melhoras modestas no perfil lipídico não são tão elevadas quanto aquelas necessárias para aumento da capacidade funcional. Por outro lado, a atividade física regular associada à perda de peso corporal tem resultado em redução significa- tiva de triglicerídeos ( recomendação A-2 ). Obesidade é um fator de risco que influencia negativamente outros fatores de risco. O exercício, isoladamente, pode não afetar a perda de peso, sendo a intervenção dietética mandatória. O aumento da atividade física melhora à sensibilidade a insulina, podendo previnir o diabete melito tipo II. Dois estudos de coorte demonstraram que atividade fí- sica regular previne o desenvolvimento de hipertensão (reco- mendação grau B classe 4). Embora exercício físico seja reco- mendado com o tratamento não-farmacológico da HAS, existe controvérsia quanto à sua eficácia (grau B2, classe 3). Custo-efetividade da reabilitação A alocação de recursos de intervenção em saúde pú- blica, como a reabilitação cardíaca após infarto agudo do miocárdio, requer abordagem clínica e econômica. O benefí- cio clínico da reabilitação inclui 25% de redução da mortali- dade global presumivelmente associada a alterações de con- trole dos fatores de risco coronarianos. No nosso meio não estão ainda disponíveis dados econômicos, porém as publi- cações internacionais nos dão conta em classificar a reabilita- ção cardíaca em intervenção < $ 5.000/ QUALY ( valor em US$ por ano de vida ganho ajustado) – (Grau A, classe 2). Comparado com outras intervenções após infarto agudo do miocárdio, como revascularização miocárdica, trombólise, tra- tamento com β-bloqueadores, inibidores da enzima de con- versão, estatinas e antiplaquetários, somente a cessação do tabagismo é mais custo-efetiva do que a reabilitação cardíaca. Adesão aos programas de reabilitação O sucesso do qualquer intervenção preventiva secun- dária está diretamente relacionado à aderência ao tratamen- to. Os índices de aderência aos programas de reabilitação cardíaca após infarto agudo do miocárdio excedem 80% nos três primeiros meses, caindo para 60 a 71% ao sexto mês, 60% aos 12 meses e 30 a 40% entre o 2º e 4º ano. A insistên- cia do médico assistente e a integração da equipe multidisci- plinar ao atendimento aos pacientes através de esclareci- mento e controle dos vários fatores de risco têm mostrado maior efetividade na adesão ao tratamento. Freqüentes do- sagens do colesterol sanguíneo, levantamento de hábitos alimentares através de entrevistas e questionários, controle dietético e terapêutico da dislipidemia, controle do tabagis- mo, da pressão arterial e do peso corporal ajudam a adesão ao tratamento. Conclusões Aumento da capacidade funcional, redução de sinto- mas, benefício psicológico, auxílio no controle de fatores de risco, retorno mais precoce ao trabalho 27 e aumento da so- brevivência justificam o emprego sistemático da reabilita- ção no tratamento do IAM, em todas as suas fases, consi- derando sua excelente relação custo/efetividade. A orientação fundamental a ser dada pelo cardiologista ao seu paciente é de que reabilitação após o infarto não se li- mita a programas formais e sofisticados, mas a uma mudança do estilo de vida, abrangente em relação aos fatores de risco controláveis, e marcada convivência com movimentos de qualquer espécie em relação às atividades cotidianas.