Resumo Apraxias Neuropsicologia, Esquemas de Fundamentos Neurológicos do Comportamento

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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DAS APRAXIAS E COMPORTAMENTO MOTOR Síndromes Neuropsicológicas: Comportamento Motor e Praxias Comportamento Motor ➔ Construção da cognição mediante atos motores ◆ Papel da ontogênese (desenvolvimento do indivíduo em relação a ele mesmo ao longo do tempo) ➔ Comportamento motor grosseiro e fino, bem como linguagem: índice de integridade do SNC ➔ Sistema motor ◆ Mecanismos de execução - motricidade, controle de movimento ● Via extrapiramidal (involuntária) ● Via piramidal (voluntária) ○ Envolve lobo frontal ◆ Mecanismos de programação/planejamento ● Cognição ➔ Azul, amarela e verde: área terciária ➔ Córtex pré-frontal manda os comandos para regiões verde e amarela → azul (córtex motor - execução) ➔ Áreas motora primária e sensitiva primária ◆ Azul = rosa ◆ Homúnculo motor, vias de controle da motricidade voluntária ● Representação cortical da motricidade de partes do corpo ● Mãos e cabeça principalmente, pois têm mais especificidade ◆ Laranja ● Homúnculo sensitivo ● Cabeça e mãos principalmente ➔ Área motora primária = zona primária da unidade 3 ◆ Movimentos propriamente ditos ➔ Área pré-motora (APM) = zona secundária da unidade 3 ◆ Área motora suplementar: sequências complexas de movimentos e movimentos bilaterais ◆ Córtex pré-motor: processo preparatória e iniciação da ação ➔ Córtex pré-frontal (CPF) = zona terciária da unidade 3 ◆ Controle executivo → antecipação, planejamento da ação direcionada, seleção, iniciação e monitoramento da resposta e de suas consequências ➔ A informação parte do córtex pré-frontal → área pré-motora → área motora primária ➔ Disfunções e diagnóstico diferencial ◆ Membros fantasma ● Após a amputação de um membro; a representação cortical leva tempo para se reorganizar ◆ Síndrome da mão alienígena ● Paciente não consegue controlar o movimento da mão; forma mais comum consiste em pegar objetos; pode ocorrer em membros além das mãos; forma mais comum se dá por lesão frontal esquerda (também em D e bilaterais); utilization behavior (usar os objetos ao seu entorno); desconexão entre zona terciária e zona primária ● Malloy-Diniz, L. et al. (2010). Avaliação neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed. - Cap. 10 - Praxia e visuoconstrução ● Fuentes, D. et al. (2008). Neuropsicologia. Teoria e prática. Porto Alegre: Artmed. - Cap. 12 - Articulações entre o comportamento motor e a neuropsicologia Gil, R. (2010). Neuropsicologia. São Paulo: Santos. - Cap. 05 - Apraxias → Apraxias são perturbações da atividade gestual, quer se trate de “movimentos adaptados a um fim”, quer da manipulação real, quer em mímica de objetos. Não são explicadas nem por um dano motor ou sensitivo, nem por uma alteração intelectual. Surgem de lesão de certas zonas cerebrais ● Apraxia ideomotora (Liepmann) ○ Refere-se a gestos simples e, na prática, envolve os gestos intransitivos (não incluem a manipulação de objetos reais); déficit da produção do movimento; mantém os movimentos automatizados ○ Localizada por exame clínico ○ Por exemplo, num sujeito cuja compreensão verbal é, por definição, considerada suficiente para entender uma ordem, devemos estudar, sucessivamente, a realização de ordem verbal e de imitação visual de gestos, com ou sem significação ■ Gestos sem significação são gestos arbitrários, como fazer duas argolas entrecruzadas entre o polegar e indicador ■ Gestos significativos têm um intencionalidade comunicativa (gestos expressivos: mandar beijo) ou funcional (imitar a utilização de objetos, podem ser reflexivos, como escovar os dentes ou não reflexivos, como discar o telefone) ■ Além da expressão gestual, o examinador deve estudar a capacidade do sujeito para compreender o sentido desses mesmos gestos realizados ○ Os distúrbios são expressos pela incapacidade de qualquer esboço gestual, pela realização de movimentos inadaptados (parapraxias), por perseveração do mesmo gesto e, às vezes, por tentativas vãs de autocorreção ■ Pode ser bilateral ou afetar um único membro, no caso o membro superior esquerdo. ■ A incapacidade gestual pode se manifestar independentemente da modalidade de solicitação do gesto. Ela também pode estar dissociada e aparecer só sob uma ordem verbal (apraxia verbomotora) ○ A apraxia ideomotora bilateral está geralmente ligada às lesões (parietais e do giro supramarginal) do hemisfério esquerdo. Numa lesão frontal, é possível observar a dificuldade de imitação dos gestos e de realização de gestos sequenciais. A natureza da desorganização gestual é diferente nas lesões frontais e parietais ■ Dois tipos de apraxias frontais: uma apraxia dinâmica (deve ser incorporada às perturbações de programação, características da síndrome frontal), e uma apraxia por lesão do córtex motor associativo. Assim, o dano da área motora suplementar E também pode probocar uma apraxia bilateral que não é acompanhada de distúrbios de discriminação de gestos de mímica ■ Lesões subcorticais também podem ocasionar apraxia ideomotora ○ As apraxias unilaterais geralmente são esquerdas. ■ Algumas delas, as apraxias simpáticas, acompanham uma afasia de Broca e poderiam estar ligadas a uma desconexão entre o córtex motor associativo esquerdo (área 6) e seu homólogo direito, cujas fibras associativas caminham na porção anterior do corpo caloso - elas poderiam ser lesadas por uma lesão no fundo do lobo frontal. Assim, a apraxia existe do lado não hemiplégico ○ A ruptura do equilíbrio entre os comportamentos motores de exploração sustentados pelo lobo parietal e os comportamentos de inibição sustentados pelo lobo frontal levou Denny-Brown a opor duas desordens motoras que ele qualificou de apráxicas: ■ Apraxia unilateral cinética repulsiva denomina a contaminação dos gestos por reações de retraimento, de evitação, de afastamento do membro do seu alvo e que responde às lesões parietais ■ Apraxia unilateral cinética de imantação: em que se misturam uma atividade de preensão e até de utilização e uma exaltação tônica, como se o objeto exercesse uma imantação irreprimível tornando a mão escrava daquilo que a cerca; lesão frontal ● Apraxia ideatória ○ Incapacidade de manipular objetos em tarefas complexas; perturbações de gestos complexos que implicam manipulações de objetos reais, que devem ser muito bem identificados ■ Exemplos: pegar caixa de fósforos, abrí-la, acender o fósfora para acender uma vela ○ Os gestos são inapropriados, incoerentes e desorganizados: o doente não sabe como abrir a caixa de fósforos e manipulá-la em todos os sentidos. Ele até consegue tirar um fósforo, mas risca-o em qualquer uma das faces da caixa etc ■ A frequência dessas apraxias nos dementes levou vários autores a considerarem que só as lesões extensas, portanto uma deterioração mental, podiam explicar a intensidade dessa desestruturação gestual ■ No entanto, os fracassos manipulatórios também podem aparecer na presença de objetos isolados e de manipulações mono ou paucissequenciais, como pedir que o doente se penteie com uma escova de cabelo, que ponha um cachimbo na boca etc. Isso fez com que o déficit do plano ideatório fosse considerado secundário a uma agnosia ou a uma amnésia de utilização. ○ Heilman propôs distinguir quatro tipos de erros: ■ Conhecimento da ação ferramenta-objeto: um déficit de gesto de mímica pode, então, comprovar uma apraxia ideatória ou ideomotora ■ Conhecimento da associação ferramenta-objeto ■ Conhecimento mecânico das ferramentos ■ Conhecimento da fabricação das ferramentas ○ A apraxia ideatória está ligada às lesões da parte posterior do hemisfério esquerdo e, mais particularmente, às lesões da região temporoparietal ● Apraxia melocinética ○ Difícil de ser distinguida dos distúrbios paréticos; caracteriza-se pela dificuldade em realizar movimentos finos e sucessivos. ○ Afeta tanto a motilidade voluntária quanto a motilidade automática ○ Dificuldade é unilateral e habitualmente está confinada a um pequeno território muscular. Os movimentos perdem a fluidez, são entrecortados e desajeitados; podem estar contaminados por "automatismos compulsivos" que seriam traduzidos por uma repetição do mesmo movimento ○ Lesões da área pré-motora heterolateral (área 6) ● Apraxia cinética ○ Ligada à lesões das partes pós-centrais do córtex sensório-motor, e não pode ser explicada somente por perturbações sensitivas ○ Perda de seletividade dos movimentos ○ Apraxia melocinética é diferente, pois ela preserva os movimentos isolados ○ Os distúrbios são mais frequentes nas lesões do hemisfério dominante, porém manifestam-se mais claramente no nível da mão oposta à lesão ● Segundo Liepmann, a realização de um movimento intencional supõe etapas: 1. A concepção de um projeto ideatório necessita da representação mental do ato a ser realizado e, depois, da sucessão de gestos necessários a sua execução: esse é o papel do sensorium cuja alteração define a apraxia ideatória/de concepção. 2. A transmissão desse projeto é feita diretamente na zona motora (Liepmann), ou no motorium, nos quais são ativados os engramas cinéticos que correspondem, em cada hemicorpo, às representações mentais do movimento: é a incapacidade de transmitir o projeto ideatório às estruturas motoras de baixo que define a apraxia motora/transmissão, concebida como a dificuldade em realizar gestos que, no entanto, são corretamente concebidos num projeto ideatório. 3. A apraxia motora está ligada à lesão do motorium (no sentido de Déjerine), ou às suas conexões com o centro motor, o que induz a uma desorganização das atividades musculares elementares, constitutivas do movimento ou das melodias cinéticas: trata-se, então, de uma apraxia de execução/melocinética, última etapa antes da paresia ou da paralisia que resultam da lesão do centro motor. A apraxia melocinética também pode ser concebida como ligada a uma lesão do centro motor. muito discreta para induzir uma paralisia. Luria distingue a apraxia cinestésica da apraxia melocinética. ● Von Monakow não concorda com o isolamento dos movimentos em centros localizados. Há uma aquisição mais antiga e enraizada, que explica a persistência de certos movimentos. Além disso, as lesões focais observadas são muito díspares para que se possa admitir sua especificidade topográficas e o essencial resulta da desativação extensa provocada pela lesão focal ● Heilman acha que as representações motoras organizadas no tempo e no espaço que podemos chamar de "praxicons" ou de representações gestuais, são estocadas no lobo parietal dominante e, em seguida, transcodificadas num programa motor, graças às conexões com a área motora suplementar, com os núcleos cinzentos centrais e, enfim, com o córtex motor (Fig. 5.3). ● As lesões dessas zonas com exceção do córtex motor), bem como as lesões das conexões entre essas zonas, podem provocar uma apraxia ideomotora. Assim, podemos explicar que, num apráxico, a preservação da capacidade para reconhecer o caráter correto ou incorreto de um gesto aprendido depende da integridade ou não das "praxicons", permitindo distinguir as apraxias parietais das apraxias de outras localizações. Heilman dividiu, em seguida, as "praxicons" em dois tipos: de entrada, que permite o reconhecimento dos gestos, e de saída, que permite a execução deles