RESUMO DA FARMACOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA DISLIPIDEMIA, TRATAMENTO, Resumos de Farmacologia

Baixe RESUMO DA FARMACOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA DISLIPIDEMIA, TRATAMENTO e outras Resumos em PDF para Farmacologia, somente na Docsity! FR MATERIAL SANAR GUS? DISLIPIDEMIAS SUMÁRIO 1. Introdução .................................................................... 3 2. Epidemiologia .............................................................. 3 3. Metabolismo lipídico ................................................. 4 4. Classificação ................................................................ 8 5. Quadro clínico ............................................................16 6. Diagnóstico ................................................................17 7. Tratamento .................................................................21 Referências Bibliográficas ........................................27 5DISLIPIDEMIAS Cinco tipos principais de LP são clas- sificados por sua densidade e tama- nho, determinados pela composição em lípides e apolipoproteínas. Os qui- lomícrons (QM) são as maiores partí- culas, caracterizados pelo mais eleva- do conteúdo de TG advindo da dieta. As VLDL (very low density lipopro- tein), ou LP de muito baixa densida- de, são partículas também grandes, porém um pouco menores do que os QM, de modo que a separação entre elas depende do tempo de ultracen- trifugação. Há, ainda, as LP de den- sidade intermediária ou IDL (interme- diate density lipoprotein) e as LP de baixa densidade ou LDL (low density lipoprotein). As LP de alta densida- de ou HDL (high density lipoprotein), são mais ricas em proteínas com me- nor conteúdo de colesterol e TG, o que determina seu menor tamanho e maior densidade. Dos pontos de vista fisiológico e clí- nico, os lípides biologicamente mais relevantes são os fosfolípides, o co- lesterol, os triglicérides (TG) e os ácidos graxos. Os fosfolípides for- mam a estrutura básica das membra- nas celulares. O colesterol é precursor dos hormônios esteroides, dos ácidos biliares e da vitamina D. Além disso, como constituinte das membranas celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativação de enzimas aí si- tuadas. Os TG são formados a partir de três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol e constituem uma das formas de armazenamento energético mais importantes no or- ganismo, sendo depositados nos te- cidos adiposo e muscular. Os ácidos graxos podem ser classificados como saturados (sem duplas ligações en- tre seus átomos de carbono), mono ou poli-insaturados, de acordo com o número de ligações duplas em sua cadeia. Os ácidos graxos saturados mais frequentemente presentes em nossa alimentação são: láurico, mirís- tico, palmítico e esteárico (que variam de 12 a 18 átomos de carbono). Entre os monoinsaturados, o mais frequen- te é o ácido oleico, que contém 18 átomos de carbono. Quanto aos poli- -insaturados, podem ser classificados como ômega 3 (Eicosapentaenoico − EPA, Docosahexaenoico − DHA e linolênico), ou ômega 6 (linoleico), de acordo com presença da primeira du- pla ligação entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila. 6DISLIPIDEMIAS Metabolismo das lipoproteínas Figura 2. Ciclos de transporte de lípides no plasma. Fonte: Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose, 2017. Nesta figura, mostra de forma esque- matizada que as lipoproteínas parti- cipam de três ciclos básicos de trans- porte de lípides no plasma: • Ciclo exógeno, no qual as gordu- ras são absorvidas no intestino e chegam ao plasma, sob a forma de quilomícrons, e, após degradação pela lipase lipoproteica (LPL), ao fí- gado ou a tecidos periféricos; • Ciclo endógeno, em que as gor- duras do fígado se direcionam aos tecidos periféricos; a lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) é secretada pelo fígado e, por ação da LPL, transforma-se em lipo- proteína de densidade intermedi- ária e, posteriormente, em LDL, a qual carrega os lípides, principal- mente o colesterol, para os tecidos periféricos; • Transporte reverso do colesterol, em que as gorduras, principalmen- te o colesterol dos tecidos, retorna 7DISLIPIDEMIAS para o fígado; as HDL nascentes captam colesterol não esterificado dos tecidos periféricos pela ação da lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT), formando as HDL maduras; por meio da proteína de transferên- cia de CE (CETP), ocorre também a transferência de ésteres de coles- terol da HDL para outras lipopro- teínas, como as VLDL. AGL: ácidos graxos livres; HPL: lipase hepática. SE LIGA! Os ácidos graxos livres libe- rados pela lipoproteína lipase, como também pelo tecido adiposo graças à ação de lipases hormônio-sensíveis, são transportados quase exclusivamente pela albumina e constituem o principal substrato energético do plasma, além de fonte de formação de triglicérides no fígado. Dislipidemia e aterosclerose CÁPSULA FIBROSA (células musculares lisas, macrófagos, células espumosas, linfócitos, colágeno, elastina, proteoglicanos e neovascularização) CENTRO NECRÓTICO (restos celulares, cristais de colesterol, células espumosas e cálcio) MÉDIA Figura 3. Estrutura básica da placa ateromatosa. Fonte: KUMMAR, Vina, et. Al. Robbins & Cotran. Bases patológicas das doenças. 8ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2010. A aterosclerose é caracterizada por lesões na íntima chamadas ateromas (ou placas ateromatosas ou ateros- cleróticas). As placas ateromatosas são lesões elevadas compostas por centro mole e grumoso de lipídios (principalmente colesterol e ésteres de colesterol, com restos necróticos), recobertas por uma cápsula fibrosa. As placas ateroscleróticas podem obstruir mecanicamente o lúmen vascular e se romper, evoluindo para trombose catastrófica dos vasos. Es- sas também enfraquecem a média subjacente e levam à formação de aneurisma. Os mecanismos pelos quais a dislipi- demia contribui para a aterogênese incluem: • Hiperlipidemia crônica, em espe- cial hipercolesterolemia, que pode comprometer diretamente a fun- ção endotelial por provocar au- mento da produção local de radi- cais livres derivados do oxigênio, dentre outras funções; esses pro- dutos aceleram a redução do óxido 10DISLIPIDEMIAS A forma mais severa de hipercoles- terolemia é a hipercolesterolemia familiar (HF), doença autossômica dominante. Elevação plasmática da concentração de colesterol em 2 ve- zes acima do limite de normalidade é observada na forma heterozigótica, e de 3 a 6 vezes na homozigótica, sem aumento de TG. Defeitos na síntese, transporte pelo retículo endoplas- mático e Golgi, ligação à partícula de LDL, internalização e dissociação da partícula de LDL foram descritos em consequência de cerca de 900 muta- ções no gene do receptor de LDL (re- ceptor B/E). Hipercolesterolemia decorrente da diminuição da ligação de LDL ao re- ceptor B/E, acarretando redução em 50% no clearance desta LP, advém do defeito familiar de apo B-100, com incidência de 1:1000 na Europa Cen- tral, e menor frequência nas demais populações. Hipercolesterolemia autossômica recessiva, representada por muta- ções na proteína ARH, uma proteína adaptadora necessária para a inter- nalização do complexo LDL-receptor é de menor incidência, acarretando elevação plasmática de LDL-C é em torno de 2 vezes o valor normal à se- melhança do defeito familiar de apo B-100. Mutações no gene da proteína PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin-like kexin type 9) podem conferir ganho ou perda de função. No primeiro caso, observa-se maior degradação do re- ceptor B/E, o que condiciona elevação plasmática no LDL-C. Em casos de perda de função da proteína valores séricos de LDL-C abaixo de 70 mg/dL podem ser encontrados. A forma mais frequente de hiperlipi- demia primária é a hiperlipidemia fa- miliar combinada (HFC), caracteriza- da pelo aumento na produção de apo B e manifestada pela elevação de LDL e VLDL. A variabilidade de apresen- tação dos lípides plasmáticos dificulta a sua identificação clínica, podendo ocorrer hipercolesterolemia e/ou hi- pertrigliceridemia, redução de HDL e aumento de apo B. A herança é au- tossômica dominante, com incidência de 1 a 2% na população geral e 10 a 20% nos portadores de doença coro- nariana, o que determina aumento de 2 a 5 vezes no risco de DCV. As alte- rações séricas da HFC não são mani- festadas antes da terceira década de vida, também não são encontradas dislipidemias em crianças portadoras desta herança genética. Aumento dos TG plasmáticos entre 200-500 mg/dL e redução de HDL-C, porém com LDL-C e apo B normais, pode decorrer da hipertrigliceridemia familiar (HTGF), caracterizada por au- mento de VLDL ricas em TG. O defeito genético não é conhecido e pode es- tar associado com a mesma alteração da HFC.A HTGF possui herança au- tossômica dominante e o diagnóstico 11DISLIPIDEMIAS é feito somente após a puberdade e, na maioria das vezes, difícil de distin- guir da HFC. Hipertrigliceridemias severas (> 1.000 mg/dL) ocorrendo desde a in- fância, cujas complicações mais fre- quentes são pancreatite aguda e dor abdominal recorrentes caracterizam a hiperquilomicronemia. As causas pri- márias são a deficiência da lipoproteí- na lipase ou da apo CII, que é co-fator da LPL. Pela falta da LPL, os TG dos quilomícrons e das VLDL não são hi- drolisados, dificultando a ligação das partículas aos receptores específicos, reduzindo o seu catabolismo. Disbetalipoproteinemia familiar, tam- bém denominada hiperlipemia do tipo III de Fredrickson, é de frequência rara na população. Manifesta-se por hi- pertrigliceridemia e hipercolesterole- mia moderada a severa, cujos valores variam entre 300-400 mg/dL, deter- minados pelo acúmulo de partículas remanescentes com maior conteúdo de colesterol. A hipoalfalipoproteinemia familiar, doença autossômica dominante, é ca- racterizada pela redução da concen- tração plasmática de HDL-C e pelo maior risco de doença cardiovascular. Os defeitos genéticos e metabólicos que causam a diminuição de HDL-C não são conhecidos. A deficiência de apo AI pode ser causada por mutações no gene da apo AI ou no lócus apo A1/CIII/AIV e apresenta herança autossômica re- cessiva. Além da reduzida concentra- ção plasmática de HDL, as manifes- tações incluem a maior predisposição para doença cardiovascular, xanto- mas e opacidade da córnea. SE LIGA! Os xantomas cutâneos con- sistem em máculas, pápulas, placas, nó- dulos de coloração castanho-amarelada, rosada ou alaranjada ou em infiltrações dos tendões. Histologicamente há acú- mulos de células xantomatosas - ma- crófagos contendo gotículas de lipídeos. O xantelasma, é o tipo mais comum de todos os xantomas. Na maioria dos ca- sos, trata-se de um achado isolado, não relacionado com hiperlipidemia. Sempre que o paciente apresentar uma dislipidemia, deve-se considerar as causas primárias (genéticas) e as secundárias. A distinção entre ambas não é tão fácil, uma vez que a maioria das dislipidemias é poligênica, resul- tante da combinação de fatores gené- ticos e não genéticos. Na presença de alterações moderadas do perfil lipídi- co e descartadas as causas secundá- rias, considerar as dislipidemias pri- márias poligênicas ou monogênicas. CONCEITO! As dislipidemias poligê- nicas, grande maioria dos casos, são causadas pelo efeito cumulativo de va- riantes genéticas denominadas poli- morfismos de um único nucleotídeo. Já a monogênica corresponde a um gene específico com transmissão clássica. 12DISLIPIDEMIAS Dislipidemias secundárias PRINCIPAIS CAUSAS DE DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS Dislipidemia secundária a doenças Dislipidemia secundária a medicamentos Dislipidemia secundária a hábitos de vida Síndrome nefrótica Hepatopatias obstrutivas – colestase Anorexia nervosa Diabetes Mellitus Insuficiência renal Acromegalia Síndrome de Cushing Obesidade Síndrome metabólica Estrógenos Betabloqueadores Retinoides Antiretrovirais Ciclosporina Glicocorticoides Tabagismo Etilismo Dieta com alto teor de gordura Hipotireoidismo 15DISLIPIDEMIAS Dislipidemias secundária a medicamentos As dislipidemias geralmente ocorrem em associação com outros fatores de risco que requerem tratamento, como a hipertensão. Alguns agentes anti- -hipertensivos comuns podem causar efeitos adversos nos níveis séricos li- pídicos. Outras drogas, como os cor- ticosteróides, podem aumentar tan- to o colesterol como os triglicérides. A isotretinoína, utilizada para a acne grave, com freqüência causa dislipi- demia mista, geralmente associada à redução do HDL-C. Os medicamen- tos que afetam desfavoravelmente os lípides séricos, têm seu efeito mais acentuado naqueles pacientes com distúrbios lipídicos de base e outras causas secundárias como a obesi- dade, ingestão alcoólica excessiva e diabetes. Os inibidores de protease também se associam a dislipidemias (aumento dos triglicérides e diminui- ção do HDL-C). SAIBA MAIS! Os agentes bloqueadores ẞ-adrenérgicos são frequentes contribuintes para os perfis lipídi- cos alterados, têm efeitos benéficos após um infarto do miocárdio, mas também tendem a promover ganho de peso, elevar os triglicerídeos e diminuir a HDL. Os estrógenos estimulam a produção de triglicérides, de maneira dose-de- pendente. O uso de contraceptivos e a terapia de reposição hormonal po- dem provocar a hipertrigliceridemia. Os estrógenos atuam elevando a pro- dução de VLDL, porém aumentam a remoção de LDL da circulação por maior síntese de receptores de LDL, podendo diminuir as concentrações plasmáticas de LDL-C. Entre os outros grupos de medicamen- tos que podem desencadear dislipi- demias secundárias estão fármacos, como tiazidas, antirretrovirais, ciclos- porina, tacrolimus e glicocorticoides. Dislipidemia secundárias a hábitos de vida inadequados O fumo causa reduções em graus va- riáveis no HDL-C e pode induzir re- sistência à insulina. A ingestão excessiva de gordura sa- turada, colesterol e ácidos graxos trans podem aumentar a concentra- ção plasmática de LDL-c e induzirem intensa lesão aterosclerótica, condi- ções que culminam em maior risco cardiovascular. A ingestão regular de bebidas alco- ólicas pode alterar significativamente o metabolismo dos triglicérides. O ál- cool é metabolizado basicamente por meio de três vias: catalase, oxidação 16DISLIPIDEMIAS microssomal e álcool desidrogenase, sendo esta última a via preponderan- te. A álcool desidrogenase converte o álcool em acetaldeído, que sob ação da acetaldeído desidrogenase é con- vertido em CO2, H2O e acetil CoA. O acetil CoA é o precursor da síntese de ácidos graxos. Por sua vez, o ál- cool provoca aumento na concentra- ção de NADH, que inibe a oxidação de ácidos graxos no fígado, elevando a produção de triglicérides e VLDL. A hipertrigliceridemia é a alteração mais frequente, mas geralmente associada ao aumento de HDL-C, decorrente da menor atividade da lipase hepática. 5. QUADRO CLÍNICO As hiperlipidemias, em geral, não apresentam manifestações clínicas. Nos casos mais severos, pode ocorrer a formação de xantomas. Diversos ti- pos de xantomas podem ser obser- vados e caracterizam as diferentes dislipidemias. O desenvolvimento de xantomas tendinosos e tuberosos, xantelasmas e arco córneo são sinais clínicos característicos das hiperco- lesterolemias primárias, os quais re- fletem acúmulo de colesterol em ma- crófagos infiltrados nos tendões e na pele. A hipertrigliceridemia acima de 1.000 mg/dL indica presença de quilomí- crons, que podem ser detectados pela observação do plasma leitoso. Xantomas eruptivos nas regiões dor- sal e glútea, nos braços, nas mãos e nas coxas, além de hepatoespleno- megalia, pancreatite ou dores abdo- minais recorrentes são observados com frequência. SAIBA MAIS! A apresentação clínica da pancreatite aguda secundária à hipertrigliceridemia não difere da pancreatite por outras etiologias, sendo caracterizada por dor aguda e constante na região epigástrica e/ou quadrante superior direito abdominal, irradiando para o dorso. A dor pode durar dias e estar associada a náuseas e vômitos. Nas formas leves de pancreatite, os prin- cípios do tratamento são os mesmos nas diferentes etiologias. A terapia é suportiva e inclui reposição hídrica, analgésicos, oxigenoterapia, antieméticos e suspensão da dieta oral. A presença de xantomas é frequente em quase 50% dos indivíduos por- tadores da disbetalipoproteinemia familiar, caracterizada pela formação de xantoma palmar, presente de for- ma plana nas linhas das palmas das mãos, como sinal patognomônico da doença. Xantomas tuberosos ou tu- beroeruptivos também são comuns, além da ocorrência de doença ateros- clerótica prematura. 17DISLIPIDEMIAS que, na forma homozigótica da hiper- colesterolemia familiar, a ocorrência de manifestação clínica de doenças arteriais isquêmicas dá-se antes dos 20 anos de idade. Em decorrência da elevação plasmá- tica do LDL colesterol, ocorrem maior captação de LDL, desenvolvimento acelerado de aterosclerose e, con- sequentemente, maior incidência de doença cardiovascular. Salienta-se Figura 4. Xantelasma e xantoma. UOL. Disponível em: <https://drauziovarella.uol.com.br/doencas-e-sintomas/xante- lasma-e-xantoma/>. Acesso em: 18 de Abril de 2020. 6. DIAGNÓSTICO A avaliação inicial deve incluir históri- co completo e exame físico com cui- dadosa atenção às causas potenciais secundárias dos distúrbios lipídicos. As diretrizes recomendam que todos os indivíduos adultos avaliem o perfil lipídico. Em caso de não haver altera- ção, os exames devem ser repetidos após cinco anos. Os valores referenciais e de alvo te- rapêutico do perfil lipídico (adultos > 20 anos) devem ser apresentados de acordo com o estado metabólico que antecede a coleta da amostra, sem jejum e com jejum de 12 horas. 20DISLIPIDEMIAS SE LIGA! Definem-se ER e DASC no diabetes como: ER: idade ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos na mulher; tempo de diagnóstico do diabetes > 10 anos; história familiar de parente de primeiro grau com DCV prematura (< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher); tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês); hiper- tensão arterial sistêmica; síndrome me- tabólica, de acordo com a International Diabetes Federation; presença de albu- minúria > 30 mg/g de creatinina e/ou re- tinopatia; TFG < 60 mL/min. DASC: ultrassonografia de carótidas com presença de placa > 1,5 mm; ITB < 0,9; escore de CAC > 10; presença de placas ateroscleróticas na angio-CT de coronárias. • Pacientes com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, do sexo masculino com risco calculado pelo ERG > 20% e nas mulheres > 10%. • Risco intermediário: Indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino ou ainda os diabéticos sem os critérios de DASC ou ER. • Baixo risco: Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 10 anos < 5%, calculado pelo ERG. Estratificação de risco em pacientes em uso de estatinas: A diretriz de dislipidemias propõe que seja utilizado um fator de correção para o colesterol total (CT) para o cál- culo do ERG nesses pacientes, multi- plicando-se o CT por 1,43. SEM ESTATINAS COM ESTATINAS RISCO REDUÇÃO (%) META DE LDL (MG/DL) META DE NÃO HDL (MG/DL) Muito Alto >50 <50 <80 Alto >50 <70 <100 Intermediário 30-50 <100 <130 Baixo >30 <130 <160 Tabela 2. Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual do colesterol da lipoproteína de baixa densidade e do colesterol não-HDL para pacientes com ou sem uso de estatinas. Fonte: Atualização da diretriz brasileira de dislipide- mias e prevenção da aterosclerose, 2017. 21DISLIPIDEMIAS 7. TRATAMENTO Tratamento não medicamentoso O aspecto fundamental no tratamen- to da dislipidemia inclui medidas não farmacológicas direcionadas não so- mente à redução dos níveis de lipídios séricos, mas também a outros fatores de risco cardiovascular. A conduta não medicamentosa deve ser reco- mendada a todos os pacientes com dislipidemia, incluindo, terapia nutri- cional, exercícios físicos e cessação do tabagismo. Estudos demonstram que o aumento do consumo de gorduras totais tem associação com elevação da con- centração plasmática de colesterol e, dessa forma, a maior incidência de aterosclerose. O alto consumo de co- lesterol e gorduras saturadas na dieta (presentes na gema do ovo, gordu- ra animal e manteiga, por exemplo) eleva os níveis plasmáticos de co- lesterol. Os ácidos graxos ômega-3 (abundantes em óleos de peixe) são benéficos, enquanto as gorduras in- saturadas (trans) produzidas por hi- drogenação artificial de óleos poli-in- saturados (utilizados em produtos de panificação e na margarina) afetam adversamente os perfis de coleste- rol. Assim, o consumo de gorduras saturadas deve ser limitado na dieta, porém o mais importante é sua subs- tituição parcial por insaturadas, prin- cipalmente por poli-insaturadas, que estão associadas a diminuição de CT e LDL-c e a diminuição de eventos e morte cardiovasculares. A prática de exercícios físicos é con- siderado um coadjuvante da die- ta no tratamento não farmacológico da hipertrigliceridemia associada à obesidade, pois exerce influência na melhora do perfil lipídico, condutân- cia vascular, complacência arterial, redução dos níveis de gordura corpo- ral, entre outras respostas benéficas. Com base na V Diretriz Brasileira so- bre dislipidemias e prevenção da ate- rosclerose é recomendado que exer- cícios aeróbicos como caminhadas, corridas leves, ciclismo e natação de- vam ser realizados de três a seis vezes na semana, em sessões com duração de 30 a 60 minutos, totalizando em média 150 minutos/semana de exer- cícios leves a moderados. Pacientes assintomáticos dispensam avaliação médica prévia, devendo ser mantidos os medicamentos de uso regular. Tratamento medicamentoso A decisão para o início da terapia me- dicamentosa das dislipidemias de- pende do: • Risco cardiovascular do pacien- te: em pacientes de muito alto ou alto risco cardiovascular, o trata- mento da dislipidemia deve incluir medicamentos já em associação com as modificações do estilo de vida a serem propostas. Para os 22DISLIPIDEMIAS pacientes de risco moderado ou baixo, o tratamento será iniciado apenas com as medidas do estilo de vida, com a associação, em uma segunda etapa, de medicamentos, se necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c. O tem- po de reavaliação após a implanta- ção das medidas de modificações do estilo de vida pode ser de 3 a 6 meses. • Tipo de dislipidemia presen- te: define a escolha da classe terapêutica. Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que podem ser adminis- tradas em associação à ezetimiba, à colestiramina e, eventualmente, aos fibratos ou ao ácido nicotínico. No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indica- dos os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar, nesta dislipidemia, os ácidos graxos ôme- ga 3, isoladamente ou em associação com outros fármacos. Na hiperlipidemia mista, a taxa sérica de TG deve orientar como o tratamen- to farmacológico será iniciado. Caso estas taxas estejam acima de 500 mg/ dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando-se, se neces- sário, ácido nicotínico e/ou ômega 3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução do risco de pancreatite. Não são propostas metas para o HDL- -c e não se recomenda tratamento medicamentoso visando à elevação dos níveis HDL-c. • Estatinas • Ezetimiba • Colestiramina • Fibratos • Ácido nicotínico • Ácidos graxos ômega 3 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE ACORDO COM A DISLIPIDEMIA HIPERCOLESTROLEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA 25DISLIPIDEMIAS elevação do HDL-C (15-35%). Age inibindo a atividade da lipase hormô- nio sensível no tecidoadiposo, reduz a hidrólise dos triglicérides e libera ácidos graxos livres para a circula- ção sanguínea. Por causa do menor aporte de ácidos graxos para o fíga- do, diminui a síntese de triglicérides e a secreção de VLDL. A elevação na concentração de HDL-C é decorrente da menor atividade da CETP e do ca- tabolismo de apo A-I. Os efeitos cola- terais mais frequentes como rubor fa- cial, prurido e cefaleia são provocados por aumento de formação de prosta- glandinas. Esses efeitos podem ser minimizados pela administração de ácido acetilsalicílico 30-60 minutos antes do ácido nicotínico. O uso de ácido nicotínico é contrain- dicado em pacientes portadores de úlcera péptica e hepatopatias. Outro cuidado refere-se ao controle da glice- mia e do ácido úrico, pois com frequ- ência observa-se elevação de ambos. No entanto, o benefício do tratamento com derivados do ácido nicotínico so- bre a proteção cardiovascular ocorre independentemente da glicemia. Novos fármacos Inibidores da proteína de transferên- cia de ésteres de colesterol: A CETP é responsável pela transferência de és- teres de colesterol da HDL para lipo- proteínas que contêm ApoB, em troca equimolar por TG. Como é previsível, a inibição da CETP aumenta a con- centração de colesterol na HDL e di- minui nas lipoproteínas que contêm ApoB, incluindo VLDL e LDL. • Inibidores da PCSK-9 atuam ini- bindo a inibição da reciclagem do LDRL: Sabe-se que a funciona- lidade e o número de LDLR ex- pressos na superfície dos hepató- citos constitui fator determinante dos níveis plasmáticos de LDL. A LDL circulante se liga aos LDLR na superfície do hepatócito, libe- ra seu conteúdo para o endosso- ma e, posteriormente, o receptor é reciclado de volta à superfície do hepatócito, para captar mais par- tículas de LDL do plasma. Em con- dições normais, o LDLR refaz este ciclo aproximadamente 150 vezes, até que seja degradado. A PCSK9 é uma enzima que desempenha um papel importante no metabo- lismo lipídico, modulando a den- sidade de LDLR.270 Sintetizada no núcleo celular e secretada pe- los hepatócitos, liga-se aos LDLR na circulação, favorecendo sua degradação. 26DISLIPIDEMIAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DA DISLIPIDEMIA Medicações para colesterolemia Ezetimiba Terapia nutricional Classificação laboratorial Idade DISLIPIDEMIA Tratamento não medicamentoso Classificação Tratamento medicamentoso Fatores de risco cardiovascular Consumo moderado de álcool Redução de peso Medicações para trigliceridemia Resinas Estatinas Ácido nicotínico Fibratos Ácidos graxos ômega 3 Classificação etiológica Classificação fenotípica (Fredrickson) Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista HDL baixo Primária Secundária Tabagismo Dislipidemia Diabetes Sexo Hipertensão 27DISLIPIDEMIAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D.A. (Ed.). Cecil Medicina. 24 ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier Saunders, 2012. 1v. MARTINS, Mílton de Arruda, et al. (Ed.). Clínica médica, volume 5 : Doenças endócrinas e metabólicas, doenças ósseas, doenças reumatológicas. Barueri: Manole, 2009. Tratado de dermatologia. Thomas B. Fitzpatrick. 7º Edição. 2010. Editora Revinter. Peter WF Wilson, MD. Visão geral dos fatores de risco estabelecidos para doenças cardiovas- culares. UpToDate. 2020. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/overview- -of-established-risk-factors-for-cardiovascular-disease?search=fator%20de%20risco%20 para%20aterosclerose&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=defaul- t&display_rank=2#H3 >. Acesso em: 18 de abril de 2020. FALUDI, André Arpad et al. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose–2017. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 109, n. 2, p. 1-76, 2017. KUMMAR, Vina, et. Al. Robbins & Cotran. Bases patológicas das doenças. 8ª ed. Rio de Ja- neiro. Elsevier, 2010.