Resumo Evolução de Enfermagem, Resumos de Evolução

Baixe Resumo Evolução de Enfermagem e outras Resumos em PDF para Evolução, somente na Docsity! Modelo para Evolução 1. Iniciais do nome do cliente / paciente 2. Dias de internação hospitalar (Ex: 1º DIH) 3. Diagnóstico Médico (Ex: Di = Pneumonia, Enteroinfecção, Etc) 4. Estado geral /como está evoluindo:em bom estado geral,estável, instável, grave e gravíssimo) 5. Nível de consciência: lúcido, consciente, inconsciente, torporoso(sem reação aos estímulos), letárgico(um estado de cansaço que envolve diminuição da energia), comatoso(coma) (Avaliar Através Da Escala De Glasgow se necessário) 6.Nível de orientação / memória: desorientado; memória remota ou memória recente, orientado, 7.Estado emocional / humor: alegre, triste, depressivo, agressivo, melancólico, choroso, bem humorado, mal humorado, olhar fixo,evita olhar . 8.Nível De Higiene: higienizado-banho de aspersão,ablução,imersão,banho no leito.auto higienizado,com sujidades, exalando odor fétido. 9. Deambulação / Movimentação: deambulando, deambulando com auxílio, sem deambular, acamado, restrito ao leito, repousando no leito; ativo, hiperativo e hipoativo. 10.Nutrição: nutrido, desnutrido, subnutrido, emagrecido e obeso 11.Dieta: aceita, rejeita, faz restrições,intolerância, refere alergias. 12.Sono e repouso: tranquilo, agitado,relata insônia, pesadelos, tremores noturnos 13.Parâmetros Vitais: eupneico, bradipneico, taquipneico, afebril/normotermia, febril, hipotermia, hipertermia, normocardia, bradicárdico, taquicárdico, normotenso Exame físico 1. Inspeção (visão, olfato) 2. Palpação (tato) 3. Percussão (tato e audição) 4. Ausculta (audição) -Inspeção: avaliar o corpo quanto à forma, cor, simetria, odor e presença de anormalidades -Palpação: avaliar temperatura, estado de hidratação, textura, forma, movimento, áreas de sensibilidade e pulsação. Palpar órgãos, glândulas, vasos, pele, músculos e ossos, a fim de detectar a presença ou ausência de massas, pulsação, aumento de um órgão, aumento ou diminuição da sensibilidade, edema, espasmo ou rigidez muscular, elasticidade, vibração de sons vocais, crepitação, umidade e diferenças de texturas -Percussão: golpear a superfície do corpo de forma rápida, porém aguda para produzir sons que permitam ao examinador determinar a posição, tamanho, densidade de uma estrutura adjacente. -Ausculta: ouvir os sons corporais, procurando identificar anormalidades. Realizar a ausculta do ápice para base, de forma comparativa e simétrica, na região anterior e posterior do tórax. Ausculta pulmonar Sons normais: Som traqueal , Som brônquico ,Som broncovesicular Som respiratório ou murmúrio vesicular Sons anormais: Contínuos: Sibilos ,Roncos ,Estridor,Atrito pleural Descontínuos: Crepitações / estalidos / estertores Ausculta cardíaca: Pulmonar,Aórtico,Tricúspide,Mitral e Apical Ausculta Abdominal: ruídos hidroaéreos Peristaltismo de luta: obstrução; Íleo paralítico: silêncio abdominal; Sopros vasculares: sugerem aneurismas e compressões arteriais. 14.Pele e mucosas: integra, com lesões, corada, descorada, normocorada, hipocorada, pálida, icterícia(pele amarela causada pelo acúmulo de bilirrubina no sangue), acianótica, cianótica (cor azulada ou acinzentada da pele, das unhas, dos lábios ou ao redor dos olhos). 15.Venóclise e dispositivos de infusão: tipo (periférica avp), acessos centrais, port ®, etc.), onde está inserido (mmss, mmii, cefálico, jugular, etc.)características e/ou sinais flogísticos. 16.Hidratação: hidratado ou desidratado,edema (cacifo), anasarca(inchaço geral por todo o corpo.),ascite (inchaço abdominal causado pelo acúmulo de líquidos, na maioria das vezes relacionado a doença hepática). 17.Perfusão Tissular: perfundido,( líquido que ultrapassou tecidos ou órgãos de um corpo.) mal perfundido, sem perfusão. 18.Eliminações urinárias e intestinais: fisiológicas, presentes, ausentes, mantidas, preservadas, alteradas, inalteradas (anúria-diminuição ou supressão da secreção urinária oligúria-produção de urina abaixo do normal. poliúria-expelir quantidades anormalmente grandes de urina, polaciúria-necessidade de urinar com mais frequência que o norma. nictúria- urinar com frequência durante a noite. disúria- desconforto, dor ou queimação ao urinar, urgência, incontinência-incapacidade de controlar,constipação, prisão de ventre e diarreia. atenção: não esquecer de referir, dentro deste aspecto, a presença de svd, cistostomias ou colostomias e características e/ou sinais flogísticos das mesmas. 19.Alterações referidas / queixas: dor, desconforto físico, emocional, negligência, injúria física, agravos.