Dislipidemia: Definição, Causas, Classificação e Prevenção, Notas de aula de Endocrinologia

Baixe Dislipidemia: Definição, Causas, Classificação e Prevenção e outras Notas de aula em PDF para Endocrinologia, somente na Docsity! VLS USCS UNIVERSIDADE DE SÃO CAETANO DO SUL Dislipidemia Dra. Fernanda Gomes de Melo Clínica Médica - Endocrinologia e Metabologia - Nutrologia | CRM 65566 Área vídeo Caso clínico Marilda, 54 anos, dona de casa Vem em consulta de rotina na UBS, trazendo exames solicitados na consulta anterior. Sem queixas. AP: HAS há 5 anos, em uso regular de enalapril 10 mg/dia. Nega tabagismo ou etilismo. Sedentária. Menopausa aos 45 anos AF: pai teve IAM aos 55 anos, também era HAS. Mãe DM e HAS, viva Ao exame físico: altura: 1,66 peso: 78kg IMC: 28,3 circunferência abdominal: 100cm PA: 130 x 80mmHg Exame cardiorrespiratório e abdominal sem alterações MMII com pulsos presentes e simétricos, sem edema 'Éxames laboratoriais: colesterol total: 235mg/dl HDL: 48mg/dl LDL: 144mg/dl TG: 150 mg/dl Cr: 0,9mg/dl rel albumina/Cr: 28 glicemia de jejum: 99 mg/dl 1Quais os diagnósticos da paciente? 2Qual é o seu risco cardiovascular? Como calcular e qual a importância disso? 3Qual o melhor plano de cuidado integral para a paciente? Qual o tratamento indicado para a dislipidemia? 4Como deve ser o acompanhamento e qual a meta do tratamento? Timo (yonem) + “Systomic and tissue-spocihc insulin rosistanco ecilia C. Low Wang. Circulation. Clinical UpdatB: me: 133, Issue: 24, Pages: 2459-2502, DOI: (10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.022194) O 2016 American Heart Association, Inc. Ciclos de Transporte dos Lípides no PDlacma Área vídeo Liberação de AGL| PPAR- para tecidos alfa LPL do— Remanescentes imspodia *LDL no fígado -> colesterol: reverso do Y” HMG-CoA colesterol OQ Y Receptor de LDL LCAT *PCSK9 inibe a reciclagem do receptor o Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2017 Dislipidemia - Definição e Níveis CA dislipidemia (ou hiperlipidemia) está presente quando: U colesterol total é elevado, quer pelo valor da LDL (low -density lipoprotein) ou 1 triglicerídeos elevado, U ou HDL (high-density lipoprotein) baixo, U ou por uma combinação destes fatores. LINÃO EXISTE UM VALOR ABSOLUTO, DEPENDE DO RISCO CV E DO PERFIL POPULACIONAL CA alteração dos lípidios no plasma pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares Tabela de valores de referência para o perfil lipídio no Brasil (adulto >20 anos). < 190 *Os valores de LDL não estão na tabela pois a partir de agora devem ser referenciados conforme Área vídeo Sintomas/ Quadro Clínico ”. Maioria: assintomáticos PS Y Y. Doença Cardiovascular ES “ Pancreatite (triglicérides > 1000 mg/dl) aa Na A na ” Xantomas e xantelasmas À y ; a , 4 À o Ui Xantoma eruptivo (pele) Os xantomas eruptivos são manifestações cutâneas dos níveis elevados de triglicérides. Imagem fornecida por Thomas Habif, MD. https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/image/v8398990. pt Recomendações de Pesquisa Laboratorial As recomendações são: Y NCEP: recomenda dosagem de colesterol total, HDL, LDL, triglicérides em pacientes a partir dos 20 anos; caso normal, repetir a cada 5 anos “ACP: recomenda screening a partir dos 35 anos “US Task Force: recomenda screening para homens a partir dos 35 anos para homens e 45 anos para mulheres “ No Brasil (Cad. de Atenção Básica SUS): Está recomendado o rastreamento das dislipidemia para: homens com 35 anos ou mais. (Grau de recomendação A). homens com 20 a 35 anos quando se enquadrarem como um grupo de alto risco para doença coronariana. ( Grau de recomendação B) mulheres com 45 anos ou mais quando se enquadrarem como grupo de alto risco para doença coronariana. (Grau de recomendação A). mulheres com 20 a 45 anos quando se enquadrarem como um grupo de alto risco para doença coronariana. (Grau de recomendação B). Estratificação de Risco - Conceito e Importância “A estratificação de risco CV é uma ferramenta, baseada em algoritmo, para avaliar risco de DCV (IAM, AVC, ICC e insuficiência vascular periférica) em 10 anos “Algoritmos existentes: YEscore de Risco de Framingham YEscore de Risco de Reynolds - que inclui a proteína C-reativa e o antecedente familiar YEscore de Risco Global YEscore de Risco pelo Tempo de Vida “Justificativa: Identificação daqueles que mais se beneficiarão de atenção e tratamento em nível primário. “Redução significativa no número de eventos cardiovasculares no grupo intervenção. “Quanto fisco, 7 custo da assistência. Y Estratos diferentes devem recebem conduta preventiva em intensidade distinta ERG Passo 3: Reclassificação - Fatores Agravantes Tabela: Fatores agravantes do risco cardiovascular Fatores de reclassificação de RISCO INTERMEDIÁRIO para RISCO ALTO * História familiar de doença aterosclerótica coronariana prematura em familiar de primeiro grau, homem < 55 anos ou mulher < 65anos. * Diagnóstico de Sindrome Metabólica: a. Obesidade abdominal: homem > 94 cm e mulher > 80cm b. HDL-c: homem < 40mg/dL e mulher < 50mg/dL c. Triglicérides (ou tratamento atual de trigliceridemia) > 150mg/dL d. Pressão arterial (ou tratamento atual de hipertensão: pressão arterial sistólica > 130mmhHg e/ou pressão arterial diastólica > 85mmhHg e. Glicemia (ou tratamento atual de diabetes): > 100mg/dL. Doença renal crônica com taxa de filtração glomerular de 15-59mL/min/1,73m2 com ou sem microalbuminúria em amostra isolada de 30-300mg/g de creatinina ou proteinúria 24hrs > 300mg/g de creatinina. Hipertrofia ventricular esquerda confirmada por ecodopplercardiograma. Proteína C-reativa ultrassensível > 2mg/L. Espessura íntimo-média de carótidas > 1,0mm. Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade e sexo. Índice tornozelo braquial < 0,9. História pessoal de menopausa precoce < 40anos e/ou história de pré-eclâmpsia. História pessoal de condição inflamatória crônica: artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase, HIV/SIDA. Calculadora de Risco - SBC http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2020/index.html André Arpa ] Viviane Zorzanelli| Área vídeo Na prática - Muito Alto Risco Y Prevenção Secundária - Presença de doença aterosclerótica significativa (com ou sem eventos clínicos ou obstrução >= 50% “ história de evento coronariano, cerebrovascular ou obstrução vascular periférica Área vídeo Metas Terapêuticas de LDL-Colesterol noso Com estatinas Redução (%) Meta de LDL Meta de não HDL dB] 74 Muito alto Alto Intermediário Baixo Tratamento da Dislipidemia MEV = Medicina do Estilo de Vida Mudança de hábitos EA Medicação Y Nutrição “Atividade física Metas para LDL e recomendações de tratamento como profilaxia primária Baixo Intermediário Muito alto PROFILAXIA SECUNDARIA LDL 55-70 Considere estatina LDL 70-100 Considere estatina LDL 1900-116 Considere estatina LDL 116-190 LDL=190 Considere estatina Faça esitalina Considere estatina Faça estalina Faça estatina Faça estatina Faça estatina Faça estatina Faça estatina Faça estatina Faça estatina Considere estatina Faça estatina Faça estatina Faça estatina Faça estatina Faça estatina Prevenção primária com dieta Área vídeo À Primary End Point (acute myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular causes) LO Control diet Med diet, EVOO: hazard ratio, 0.70 [2586 CI, 0.53-0.9]); Po 0.009 Med diet, nuts: hazard ragia, 0.70 0.05 (9585 CI, 0.530,94); P=0,07 Estruch R et al. for the PREDIMED Study Investigators N Engl J Med 2013 ha. at Risk Control det ' aro 1583 1266 a46 Med dies, FADO 2543 Fa4R6 220 195? 1687 1310 Med diet, nuts 2a45s Essa 203 LG57 1384 1031 * <50% cl DM 1) Em resumo... Dieta Saudável! ”. Restrita em gorduras saturadas (< 10%), isenta de AG trans, mas contendo insaturadas. Consumo de gordura deve ser no máximo 30% das calorias totais e de colesterol até 300 mg/d Moderada restrição de sódio (<2 g/dia) Rica em fibras - 25-30 g/d (FLV e grãos integrais) Para tratar hipertrigliceridemia e HDL , na vigência de dieta hipolipídica, o consumo de CHO pode ser reduzido e substituído por alimentos ricos em gordura monoinsat. ou alimentos com IG. Estas alterações resultam em padrão semelhante à dieta mediterrânea, associada à redução de DCV OU SEJA: ” Restrição calórica se peso excessivo (meta de perda de peso 5 a 10%) ” Controle da ingestão de sal ” Reduzir gordura total especialmente a saturada e abolir gordura trans ” Aumentar fibras alimentares CUIDADO! Dieta c/ baixo teor de gordura ( LDL) tende a aumentar ingestão de CHO ( Tg), Em indivíduos de risco aderentes a dieta, a terapia nutricional pode diminuir de 10-15% da hipercolesterolemia em 45-60 dias. A hipertrigliceridemia tende a baixar mais rapidamente. (SBC) eco Tratamento Medicamentoso: Tipo de dislipidemia define a escolha da classe terapêutica. Medicamentos com ação predominante na colesterolemia: e Estatinas -> HMG-CoA e Ezetimiba -> NPC1L1 e Resinas -> ácidos biliares * * Inibidor de PCSK9 Medicamentos que atuam predominantemente nos triglicerídeos: e Fibratos -> PPAR- alfa e Ácido nicotínico (niacina) -> LPL (lipase lipoproteica) e Ácidos graxos ômega 3 Medicamentos - Estatinas Y Efeito colateral: mialgia (SMRE): Y Dor simétrica, difusa e envolvendo grandes grupos musculares ” Dor muscular, sensibilidade, rigidez ou cáimbras Y Fraqueza muscular durante exercício Y Grupos mais susceptíveis a efeito colateral das estatinas: Y *Hipotireoidismo: só iniciar estatina depois de bem controlado pelo risco de miosite Mulheres Maiores de 75 anos Idosos com fragilidade Obesos Deficientes de vitamina D Etilistas DRC Atletas ou atividade física excessiva Y Y Y Y Y Y Y Y Medicamentos - Estatinas Como manejar efeito colateral: Y” Assintomáticos + 3 x limite superior da CK: Y. Manter a estatina na mesma dose Y Assintomáticos e/ou sintomas toleráveis com CK 3 a 7 x limite superior: Y Manter estatina em uma dose baixa com ajuste a cada 4 a 6 semanas Y Sintomas intoleráveis com CK 3 a 7x o limite superior: Y Suspender por 4 a 6 semanas Y. Excluir causas secundárias Y Reiniciar a mesma estatina em dose mais baixa e reavaliar Y Elevação > 7 x da CK mesmo sem sintomas Y Suspender por 4 a 6 semanas Y. Excluir causas secundárias Y. Reiniciar a mesma estatina ou uma nova em baixa dose com aumento gradual e reavaliação Y Caso ocorra novamente aumento da CK => paciente intolerante Medicamentos Hipolipemiantes - Ezetimiba Y É um inibidor da enzima transportadora NPC1L1 -> inibe a absorção do colesterol na borda em escova das células intestinais Y Reduz o colesterol hepático Y Aumenta o receptor do LDL Y Empregada em associação com as estatinas ou monoterapia em pacientes intolerantes à estatina; Medicamentos Hipolipemiantes - Ácido nicotínico Y Mecanismo de ação: reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sangúínea; Y Reduz a produção hepática de triglicérides, Y aumenta HDL-C, (30%) Y Reduz LDL-C (30%): Vitamina do complexo B hidrossolúvel (NAD ou NADP). Pode ser associado com estatinas e resinas; Efeitos adversos (rubor, palpitações, distúrbios TGI); rubor devido às prostaglandinas; altas doses (hepatopatia, intolerância à glicose, precipitação de gota). Área vídeo Caso clínico Marilda, 54 anos, dona de casa Vem em consulta de rotina na UBS, trazendo exames solicitados na consulta anterior. Sem queixas. AP: HAS há 5 anos, em uso regular de enalapril 10 mg/dia. Nega tabagismo ou etilismo. Sedentária. Menopausa aos 45 anos AF: pai teve IAM aos 55 anos, também era HAS. Mãe DM e HAS, viva Ao exame físico: altura: 1,66 peso: 78kg IMC: 28,3 circunferência abdominal: 100cm PA: 130 x 80mmHg Exame cardiorrespiratório e abdominal sem alterações MMII com pulsos presentes e simétricos, sem edema 'Éxames laboratoriais: colesterol total: 235mg/dl HDL: 48mg/dl LDL: 144mg/dl TG: 150 mg/dl Cr: 0,9mg/dl rel albumina/Cr: 28 glicemia de jejum: 99 mg/dl 1Quais os diagnósticos da paciente? 2Qual é o seu risco cardiovascular? Como calcular e qual a importância disso? 3Qual o melhor plano de cuidado integral para a paciente? Qual o tratamento indicado para a dislipidemia? 4Como deve ser o acompanhamento e qual a meta do tratamento? Área vídeo Caso de aplicação 1. Quais os diagnósticos dessa paciente? Y Hipertensão Arterial Sistêmica (há 5 anos) Y Sobrepeso (IMC: 28 com Síndrome Metabólica) Y Dislipidemia ? “O diagnóstico de dislipidemia baseia-se na dosagem dos lipídios séricos: colesterol total, HDL-C e triglicerídeos. “Os níveis de LDL-C apresentam correlação direta com o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares . Pode-se dizer que não existe um “normal”, mas níveis desejáveis acima dos quais intervenções já se demonstraram benéficas Caso clínico Resultado: “ Exames laboratoriais: colesterol total: 235mg/dl HDL: 48mg/dl LDL: 144mg/dl TG: 150 mg/dl Cr: 0,9mg/dl relação albumina/Cr: 28 glicemia de jejum: 99 mg/dl Presença de doença aterosclerótica [Jor] ] significativa ou de seus equivalentes? RISCO MUITO ALTO Etapa 1: Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes Doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva penférica, com manifestações clínicas (eventos CV) Doença renal crônica Hipercolesterolemia familiar (HF) Área vídeo Tabela IV. Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para mulheres Área vídeo Idade PAS (não PAS Pontos (anos) HDL-C ct tratada) (tratada) Fumo Diabetes -3 <120 2 60+ . - 1 <120 Tabela V. Risco cardiovascular global em 10 anos: para mulheres 0 as[65] 7 <160 120-129 Pontos Risco (%) 1 Impepel 160.199 1230-139 a st E] 2 35-39 <35 140-149 120129 O - o 5 87 3 Sim 1 15 16 159 4 40-44 240-279 150159 Sim 2 17 17 185 5 45-49 280+ 160 140149 3 20 18 218 8 150-159 4 24 19 248 ERG = 10% “E: Tod 5 28 20 285 6 33 M+ >30 8 55-59 7 3,9 9 60-64 8 as 10 65-69 9 53 HM 70-74 10 83 12 75+ " 73 pontos Total 12 86 XAVIER, H. T. et al. V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 101, n. 4, supl. 1, p. 1-20, Oct. 2013 Caso de aplicação 4) Como deve ser o acompanhamento e qual a meta do tratamento? Acompanhamento ambulatorial (exemplo: inicial depois de 6 semanas, depois a cada 3 meses, com exames laboratoriais) METAS Y LDL: redução > 50% (ou 70mg/dl) ” Perda de peso: ideal - 10% , benefícios com - 5% Y PA: 120 x 80mmHg com medicação 1) Qual é a meta lipídica (LDL) de paciente com risco cardiovascular alto? Área vídeo a) <70 b) Individualizada c) <130 < 160 1) Qual é a meta lipídica (LDL) de paciente com risco cardiovascular alto? Área vídeo a) <70 b) Individualizada c) <130 d) <160 A Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2017 traz valores referenciais e de alvo terapêutico, conforme avaliação de risco cardiovascular para adultos com mais de 20 anos. Em relação à meta de LDL colesterol, a meta para pacientes de risco baixo deve ser < 130; para aqueles com risco intermediário, deve ser < 100; quando se tratar de risco alto, a meta é < 70 e quando o risco for muito alto, deve ser < 50. Resposta correta, letra A (< 70). 3) Sr. João, 88, retorna em consulta pelo achado laboratorial de elevação do colesterol (LDL: 165mg/dL, HDL: 40mg/dL e triglicerídes: 230mg/dL). Área vídeo Tem função renal e hepática normal. É hipertenso, préDM e tem osteoartrose de quadril. Medicações em uso: hidroclorotiazida (25 mg/dia), losartana (50 mg/2 x/dia), metformina (850 mg 2x/dia), carbonato de cálcio (500 mg 2x/dia). A CONDUTA MAIS ADEQUADA É: a) Prescrever estatina e ácidos graxos ômega-3. b) Prescrever estatina e orientar caminhadas diárias. c) Manter as medicações em uso. d) Prescrever ciprofibrato. e) <130 f) <160 Seria factível prescrever estatinas pela elevação de colesterol em um paciente com HAS e intolerância à glicose, SE este homem já não tivesse 88 anos, e já não tomasse 7 comprimidos por dia! Qual a probabilidade desta alteração LDL ter qualquer impacto em sua sobrevida? E qual a probabilidade desta medicação iniciada agora interferir na sobrevida deste indivíduo? Vamos praticar aquela boa prevenção quaternária, evitando prescrever medicamentos desnecessários, e deixar o homem em paz. Resposta: C o ao Mulher, 62, hipertensa e tabagista apresenta claudicação intermitente em membros inferiores , , há 3 meses. Em uso de clortalidona 12,5 mg/dia. Exame físico: PA = 142 X 72 mmHg; pulsos Área vídeo pediosos, tibiais posteriores e poplíteos não palpáveis. ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA. A paciente apresenta muito alto risco cardiovascular independentemente do escore de Framingham. O diagnóstico de alto risco cardiovascular depende das dosagens de lípides e glicemia. O sexo feminino confere baixo risco cardiovascular, independentemente do escore de Framingham. O diagnóstico de diabete tipo 2 confere alto risco cardiovascular, independentemente do escore de Framingham. 4) Mulher, 62, hipertensa e tabagista apresenta claudicação intermitente em membros inferiores , , há 3 meses. Em uso de clortalidona 12,5 mg/dia. Exame físico: PA = 142 X 72 mmHg; pulsos Área vídeo pediosos, tibiais posteriores e poplíteos não palpáveis. ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA. A paciente apresenta alto risco cardiovascular, independentemente do escore de Framingham. O diagnóstico de alto risco cardiovascular depende das dosagens de lípides e glicemia. c) Osexo feminino confere baixo risco cardiovascular, independentemente do escore de Framingham. d) O diagnóstico de diabete tipo 2 confere alto risco cardiovascular, independentemente do escore de Framingham. A claudicação intermitente presente na paciente informa sobre a doença aterosclerótica presente. Não há necessidade de uso de escore nessa paciente, pois já apresenta sinais e sintomas como a própria claudicação intermitente e pulsos distais impalpáveis, por isso, é uma paciente com risco cardiovascular extremamente alto (>20% em 10 anos). A letra D está errada pois no enunciado não há informação de DM na paciente, mas caso houvesse, também estaria correta. Alternativa A) Correta.