TCC SOBRE PARKINSON E NUTRIÇÃO, Manuais, Projetos, Pesquisas de Nutrição

Baixe TCC SOBRE PARKINSON E NUTRIÇÃO e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Nutrição, somente na Docsity! CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO Curso de Nutrição Alessandra Novaes Cardoso Daniela Pomilio de Ávila Fernandes Mariana de Oliveira Aguiar Pereira Paula Gonzaga Ramos DOENÇA DE PARKINSON NA PERSPECTIVA NUTRICIONAL São Paulo 2020 Alessandra Novaes Cardoso Daniela Pomilio de Ávila Fernandes Mariana de Oliveira Aguiar Pereira Paula Gonzaga Ramos DOENÇA DE PARKINSON NA PERSPECTIVA NUTRICIONAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Nutrição do Centro Universitário São Camilo, orientado pela Profa. Ms. Luciana Trindade Teixeira Rezende, como requisito parcial da obtenção do título em Bacharel em Nutrição. São Paulo 2020 A Doença de Parkinson (DP) caracteriza-se pelo processo de redução dos níveis de dopamina e, consequentemente, da capacidade sináptica e movimento dos indivíduos, decorrente da degeneração das células cerebrais situadas na substância negra. É uma doença multifatorial a qual a predisposição genética e fatores ambientais possibilitam seu desenvolvimento. A prevalência na população senil, é considerada a segunda doença neurodegenerativa mais comum na Europa e Estados Unidos. Estima-se que no Brasil cerca de 630 mil brasileiros maiores de 60 anos terão DP em 2030, devido ao aumento da expectativa de vida e consequentemente maior envelhecimento da população. Portanto, investigar a alimentação do paciente com DP é crucial para a busca de estratégias e planejamento de intervenções terapêuticas que visam a promoção do bem-estar físico e psíquico desses indivíduos. Objetivo deste estudo foi identificar os efeitos da alimentação na prevenção e no tratamento da DP. Realizou-se um levantamento bibliográfico com a utilização da técnica booleana AND e OR nos bancos de dados Pubmed e Scielo onde foram selecionados estudos na língua portuguesa e inglesa no período de 2001 a 2020. O estresse oxidativo, condições endócrinas, idade, genética, inflamações, contato com metais pesados e depressão são fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da doença a qual possui como sintomas motores a bradicinesia, rigidez, desequilíbrio, festinação e tremores, e sintomas não motores como as disfunções olfatória e fonoaudiólogas, parestesias, depressão, constipação intestinal e disfagia. O aumento do gasto energético e dificuldades na alimentação contribuem para o quadro de desnutrição diagnosticada facilmente por meio das triagens, avaliação antropométrica e exames bioquímicos como albumina e hemoglobina. Embora não exista cura para a DP, há tratamentos clínicos e nutricionais que aliviam os sintomas e retardam a progressão da doença. O medicamento Levodopa é considerado eficaz na DP, devido a capacidade de aumentar os níveis de dopamina. Entretanto, deve-se atentar com a interação droga-nutriente entre Levodopa e proteína da dieta. Logo, devido ao comprometimento do anabolismo proteico, recomenda-se o aumento da ingestão de proteina de 1,2g/kg/dia que pode chegar a 1,4g/kg/dia em situações de risco de estado nutricional ou desnutrição. A administração do Levodopa deve ser realizada longe do horário das refeições proteicas, para amenizar a interação e melhorar sua absorção. Para determinar a necessidade energética total (NET) dos pacientes com DP, recomenda-se o cálculo do GEB (Gasto Energético Basal) x 1,5 de fator injúria metabólica, assim como reduzir cerca de 10% da NET em proteínas em casos mais avançados da doença. A recomendação de lipídios e de carboidrato é de 20 a 35% e 45 a 65% da NET, respectivamente. A ingestão de 1,6g/dia para homens e 1,1g/dia para mulheres de ômega 3 é eficaz para o tratamento da DP, além do nutriente curcumina, devido as ações anti-inflamatórias e neuroprotetoras. A cafeína e antioxidantes como vitaminas A, C e E e resveratrol também são importantes para o tratamento da DP, além da ingestão de 30g/dia de fibras associado a adequada ingestão hídrica. Conclui-se que, alimentação rica em alimentos com propriedades antioxidantes e anti-inflamatórios são benéficas para o tratamento dos sintomas e retardo na progressão da DP, assim como as vitaminas A, E e β-caroteno parecem reduzir o risco, entretanto, mais estudos são necessários. Palavras chave: “Parkinson’s Disease”, “Antioxidants”, “Eicosapentaenoic Acid”, “Curcumin”, “Caffeine” Parkinson's Disease (PD) is characterized by the process of reducing dopamine levels and, consequently, the synaptic capacity and movement of individuals, resulting from the degeneration of brain cells located in the nigra substantia. It is a multifactorial disease to which the genetic predisposition and environmental factors enable its development. The prevalence in the senile population is considered the second most common neurodegenerative disease in Europe and United States. It is estimated that in Brazil about 630 thousand people over 60 years of age will have PD in 2030, due to increased life expectancy and consequently greater aging of the population. Therefore, investigating the diet of patients with PD is crucial for the search of strategies and planning of therapeutic interventions that aim to promote the physical and psychic well- being of these individuals. The objective of this study is to identify the effects of feeding on prevention and treatment of PD. A bibliographic survey using the Boolean AND and OR technique was carried out in the Pubmed and Scielo databases where studies in Portuguese and English were selected from 2001 to 2020. Oxidative stress, endocrine conditions, age, genetics, inflammation and exposure to heavy metals and depression are risk factors for the development and progression of the disease, which has as motor symptoms, bradykinesis, stiffness, imbalance, festination and tremors, and non- motor symptoms such as olfactory and speech disorders, paresthesia, depression, intestinal constipation and dysphagia. The increase in energy expenditure and difficulties in eating contribute to the clinical condition of malnutrition diagnosed easily through screening, anthropometric evaluation and biochemical tests such as albumin and hemoglobin. Although there is no cure for PD, there are clinical and nutritional treatments that relieve the symptoms and slow the progression of the disease. The drug Levodopa is considered effective on PD due to its ability to increase dopamine levels. However, the drug-nutrient interaction between Levodopa and dietary protein must be carefully observed. Therefore, due to the compromise of protein anabolism, it is recommended to increase the protein intake to 1.2g/kg/day, wich can reach 1,4 g/kg/day in situations of risk of malnutrition or malnutrition, and the prescription of Levodopa should be administered far from the time of protein meals, to soften this interaction and improve its absorption. To determine the total energetic need (NET) of patients with PD, GEBx1.5 of metabolic correction factor is recommended, as well as to reduce about 10% of NET in proteins in more advanced cases of the disease. Lipids and carbohydrates are recommended at 20 to 35% and 45 to 65% of NET, respectively. The intake of 1.6g/day for men and 1.1g/day for women of omega 3 is effective for the treatment of PD, in addition to the nutrient curcumin, due to anti- inflammatory and neuroprotective actions. Caffeine and antioxidants such as vitamins A, C and E and resveratrol are also important for the treatment of PD, besides the ingestion of 30g/day of fibers associated to adequate hydric ingestion. Therefore, It is concluded that food rich in antioxidant and anti-inflammatory properties are beneficial for the treatment of symptoms and delay in the progression of PD, as well as vitamins A, E and β-carotein seems to reduce the risk. However, more studies are needed. Keywords: “Parkinson’s Disease”, “Antioxidants”, “Eicosapentaenoic Acid”, “Curcumin”, “Caffeine” SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 9 2. OBJETIVO ........................................................................................................ 11 2.1 Objetivo Geral ................................................................................................ 11 3. MÉTODOS ....................................................................................................... 12 4. DESENVOLVIMENTO ..................................................................................... 13 4.1 Etiologia .......................................................................................................... 13 4.2 Consequências ............................................................................................... 14 4.3 Tratamento Clínico ......................................................................................... 17 4.4 Terapia Nutricional ......................................................................................... 20 4.4.1. Avaliação do Estado Nutricional ................................................................. 20 4.4.2 Avaliação do Consumo Alimentar ............................................................... 27 4.4.3 Disfagia ....................................................................................................... 28 4.4.4 Recomendações ......................................................................................... 29 4.4.4.1 Necessidade Energética Total .................................................................. 29 4.4.4.2 Macronutrientes ........................................................................................ 30 4.4.4.2.1 Lipídeo ................................................................................................... 30 4.4.4.2.2 Carboidrato ............................................................................................ 32 4.4.4.2.3 Proteína ................................................................................................. 33 4.4.4.3 Estresse Oxidativo como mecanismo de neurodegeneração ................... 36 4.4.4.3.1 Micronutrientes ...................................................................................... 37 4.4.4.3.1.1 Vitaminas Antioxidantes ..................................................................... 37 4.4.4.3.1.2 Vitamina A .......................................................................................... 37 4.4.4.3.1.3 Vitamina E .......................................................................................... 41 4.4.4.3.1.4 Vitamina C .......................................................................................... 45 4.4.4.3.1.5 Tabela resumo de estudos sobre vitaminas antioxidantes e Doença de Parkinson ............................................................................................................. 48 4.4.4.4 Outros nutrientes ...................................................................................... 50 4.4.4.4.1. Resveratrol ........................................................................................... 50 4.4.4.4.2 Curcumina ............................................................................................. 52 4.4.4.4.3 Cafeína .................................................................................................. 54 10 pacientes entre o segundo e o quarto ano de evolução, se torne bilateral (DIAZGRANADOS SANCHEZ,et al.,2011). O perfil demográfico do Brasil e do mundo tem-se modificado ao longo dos anos. Dados nacionais estimam que a expectativa de vida no Brasil, em 2030 será de 78,6 anos e, em 2060, de 81,2 anos. Portanto, o aumento da expectativa de vida, que continuará em ascensão nas próximas décadas, significa que haverá um envelhecimento da população, além de um provável aumento na incidência e prevalência de doenças crônicas, como a DP. Estudos internacionais estimam que o número de pacientes doentes do Brasil dobrará em 2030. Os dados publicados através de pesquisa realizada da população brasileira estimam que o número de pessoas com doença de Parkinson representaria cerca de 3% da população maior de 60 anos. Levando-se em consideração que a população brasileira nessa faixa etária seria de 21 milhões de pessoas, chegaremos a um número provável de 630 mil brasileiros com Parkinson. Esses números alarmantes apontam um impacto nos setores econômicos, sociais, previdenciários e de saúde pública e privada (ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE ASSISTÊNCIA SOCIAL E HOSPITALAR, 2020). No mundo, estima-se que 35 a 42% dos casos não têm diagnóstico ou não foram consultados devido a seus sintomas (DIAZGRANADOS SANCHEZ, et al., 2011). Portanto, investigar a qualidade e estilo de vida do paciente se torna crucial para a compreensão do curso da doença, para busca de estratégias que visam promover o bem-estar físico e psíquico desses indivíduos, favorecendo assim, o planejamento de intervenções terapêuticas direcionadas aos mesmos (NAVARRO- PENTELHA; MARCON, 2012). 11 1. OBJETIVO 2.1 Objetivo Geral Identificar os efeitos da alimentação na prevenção e tratamento da Doença de Parkinson. 12 2. MÉTODOS Realizou-se uma revisão na literatura desenvolvida por meio de pesquisas bibliográficas nas bases de dados eletrônicas Scielo (Scientific Electronic Library Online), PubMed, no período de 2001 a 2020 nas línguas portuguesa e inglesa. Para tal finalidade, utilizou-se a técnica booleana AND e OR e os seguintes descritores na língua inglesa: “Parkinson’s Disease”, “Antioxidants”, “Eicosapentaenoic Acid”, “Curcumin”, “Caffeine” 15 dopamina. Entretanto, algumas pessoas perdem essas células em um ritmo muito mais acelerado, consequentemente, diminuem muito mais os níveis de dopamina e acabam por manifestar os sinais e sintomas da DP (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA, 2020). O quadro clínico basicamente é caracterizado por manifestações motoras como tremores, acinesia ou bradicinesia (lentidão e diminuição dos movimentos voluntários), rigidez (enrijecimento dos músculos, principalmente no nível das articulações), instabilidade postural (dificuldades relacionadas ao equilíbrio, com quedas frequentes). Inicialmente o acometimento é unilateral, mas se torna bilateral com a progressão da doença. Estima-se que em 2020 mais de 40 milhões de pessoas poderão ter desordens motoras advindas desta patologia (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA, 2020; SILVA et al., 2015; MONTEIRO et al., 2014). O tremor é o sintoma mais prevalente em 75% dos casos, geralmente quando o indivíduo se encontra em repouso, e afeta predominantemente as mãos, também os músculos dos pés, face, mandíbula e língua (DIAZGRANADOS SANCHEZ et al., 2011). Os pacientes com doença de Parkinson apresentam maior dificuldade para executar movimentos simultâneos e tarefas em sequência do que tarefas simples, necessitando finalizar a execução de um movimento antes de iniciar o próximo. Com a progressão da doença ocorre a piora das alterações da marcha, denominada festinação (FUKUNAGA et al., 2014). A dificuldade na execução dos movimentos está entre os problemas mais preocupantes e pode apresentar: diminuição no comprimento e na velocidade da passada, aumento na duração da fase de duplo apoio e, pela redução na amplitude de movimento das articulações do quadril, joelho e tornozelo, provocar marcha caracteristicamente lenta e arrastada. Podendo acarretar uma eventual perda de mobilidade, o aumento da incidência de quedas, perda da independência e redução da qualidade de vida. Com três anos de diagnóstico, 85% dos indivíduos com DP provavelmente desenvolvem problemas na marcha (MATSUMOTO et al., 2014). 16 Além disto, considera-se que o risco de quedas em parkinsonianos varie entre 38% e 68% e que quedas recorrentes ocorram com maior frequência nos estágios mais avançados da doença (FUKUNAGA et al., 2014). Vale ainda ressaltar que a base da terapia da DP com Levodopa pode acarretar em discinesias e anormalidades comportamentais em muitos pacientes, ou seja, pode acabar por desenvolver problemas motores e não motores, que resultam em uma redução acentuada na qualidade de vida (OBESO, et al., 2010). Aliado aos sintomas motores mais conhecidos, existem os sintomas não motores, os quais têm um impacto importante na qualidade de vida, tornando o indivíduo ainda mais incapacitante (RODRÍGUEZ-VIOLANTE et al., 2018). Embora o reconhecimento e o tratamento dos sintomas não motores sejam extremamente importantes, eles geralmente não são reconhecidos. Habitualmente são notificados pelos pacientes e avaliados inadequadamente pelos profissionais de saúde, representando uma oportunidade perdida de melhorar o atendimento ao paciente (COSENTINO; NUÑEZ; TORRES, 2013). Alguns sintomas não motores podem ser detectados muito precocemente no processo da doença e, mesmo durante, aparecem também disfunções autonômicas, sintomas sensoriais e distúrbios mentais que alteram a cognição e pode afetar o temperamento destes indivíduos (TEIVE; BERTUCCI FILHO; MUNHOZ, 2016). Comumente podem ocorrer disfunção olfatória, parestesias, incontinência urinária e constipação intestinal, além de, distúrbios fonoaudiológicos que podem ocorrer devido à rigidez muscular nos órgãos fonoarticulatórios (língua, lábios, bochecha, laringe), tremor destes mesmos órgãos e lentidão e falta de coordenação dos movimentos, podendo causar um comprometimento consideravelmente na comunicação e alimentação do indivíduo parkinsoniano com alterações na voz, disartria e disfagia (FREIRE et al., 2015). Sintoma comum em pacientes com DP, a disfagia é o comprometimento da ingestão tanto de alimentos líquidos quanto de sólidos que ocorre durante o processo de deglutição, representando risco de aspiração pelas vias aéreas que pode resultar em infecção pulmonar, uma das principais causas de morte entre os pacientes com 17 DP. Além disso, a disfagia pode influenciar diretamente o estado nutricional do paciente, impactando diretamente na sua qualidade de vida (SUTTON, 2013). Como citado anteriormente a doença pode ter diversos sinais e sintomas motores e não motores, dentre os não motores vale ressaltar a depressão, a qual tem forte interação entre a DP. Um estudo realizado em sete países diferentes encontrou uma relevante associação entre ambas, com aproximadamente um terço das pessoas com doença de Parkinson apresentando também depressão, condição que merece atenção especial por parte dos profissionais de saúde (VALCARENGHI et al., 2018). 4.3 Tratamento clínico Embora não exista cura para a DP no momento, existem tratamentos para aliviar os sintomas. Os medicamentos são a base do tratamento da doença e são frequentemente usados em combinações. As terapias física, ocupacional e de fala podem ser fundamentais para o plano de tratamento, além das opções cirúrgicas (AMERICAN PARKINSON DISEASE ASSOCIATION, 2020). A absorção e biodisponibilidade da Levodopa são um dos principais desafios farmacológicos enfrentados até o momento. A captação gastrointestinal de Levodopa ocorre através de um transporte de aminoácidos neutros dependentes de sódio em um trato pequeno do duodeno e jejuno proximal. Além disso, em ambos os locais, a Levodopa compete pela absorção de outros aminoácidos derivados da proteólise de alimentos. A atividade de transportadores mencionada é influenciada pelo aminoácido descarboxilase ou catecol -O-metil transferase (COMT) (TAMBASCO; ROMOLI; CALABRESI, 2018). Nos estágios iniciais da DP, a Levodopa é um método muito eficaz no tratamento, particularmente quando administrado em combinação com Carbidopa, que atua como inibidor da descarboxilase periférica, seu papel é diminuir a degradação periférica da Levodopa, evitando principalmente os efeitos do lado sistêmico da droga. (HADDAD et al.,2017). 20 gânglios da base, especificamente para a DP. O DBS do núcleo subtalâmico (STN) ou porção interna do globo pálido (GPi) é uma modalidade terapêutica comprovada para DP e outros distúrbios do movimento (HOLANDA et al., 2019). Os efeitos colaterais induzidos pela estimulação, bem como, o comprometimento cognitivo, da fala e da marcha são frequentemente as complicações mais comumente relatadas relacionadas ao DBS. A estimulação em regiões específicas do STN ou GPi podem ter efeitos variáveis no humor e na cognição, dependendo da posição e da distribuição da estimulação, devido a regiões motoras anatômicas, pré-frontais e límbicas. A identificação de quais locais anatômicos do DBS mais influenciam os resultados comportamentais específicos pode facilitar a melhor colocação dos eletrodos para benefício motor e redução dos efeitos colaterais (HOLANDA et al., 2019). Os implantes podem ser feitos de um lado ou de ambos os lados do cérebro, conforme necessário. Os pacientes considerados bons candidatos para esse procedimento são aqueles com resposta robusta à Levodopa, sem problemas de equilíbrio, cognitivos ou psiquiátricos significativos. O procedimento pode ajudar pacientes com tremores resistentes a medicamentos, assim como, ajudar pacientes com flutuações motoras significativas nas quais a resposta à medicação varia (AMERICAN PARKINSON DISEASE ASSOCIATION, 2020). 4.4 Terapia Nutricional 4.4.1 Avaliação do Estado Nutricional A DP é uma doença progressiva e seus efeitos neurodegenerativos impactam diretamente na vida do paciente. São observadas alterações como mudanças nos hábitos alimentares, dificuldade de mastigação e aumento do gasto energético que, consequentemente, impactarão na ingestão energética do paciente, assim como do tipo de nutriente, tornando a perda de peso um achado comum entre os que sofrem da doença. Somado a este fator, existe o efeito colateral decorrente da terapia medicamentosa, que também contribui para a diminuição da ingestão alimentar. Todos esses fatores, em conjunto, colaboram para a perda de peso involuntária que deve ser evitada através de uma ingestão alimentar adequada (MORAIS et al., 2013). 21 Na doença de Parkinson, a perda de peso e a desnutrição envolvem vários fatores não totalmente esclarecidos relacionados a aspectos exógenos e endógenos, que podem impactar na evolução da doença, gerando discinesia, diminuição da capacidade cognitiva e hipotensão ortostática, podendo resultar em incapacidade e mortalidade (MA et al., 2018). O valor do IMC isoladamente pode não ser sensível quanto a indicação de risco de desnutrição. Ferramentas de triagem e avaliação como MNA (Mini Avaliação Nutricional), ANSI (Australian NUtrition Screening Initiative), SGA (Avaliação Subjetiva Global) e MUST (Instrumento Universal para Triagem Nutricional), além de medições antropométricas e indicadores bioquímicos como albumina sérica, pré-albumina e contagem de linfócitos tem sido utilizadas em conjunto para melhor identificação do problema (MA et al., 2018). Por outro lado, de forma menos relatada, o excesso de peso em pacientes com DP também ocorre. Desta forma, um estudo transversal com 354 pacientes mexicanos divididos em dois grupos, sendo 177 controles saudáveis e 177 pacientes com DP de um centro clínico da cidade do México, concluiu que o baixo peso não é significante entre pacientes mexicanos com DP e que o sobrepeso e obesidade são comuns. Porém, não avaliou se esse excesso de peso é capaz de afetar outros problemas como o declínio cognitivo (MORALES-BRICEÑO et al., 2012). Já em outro estudo realizado na Coréia, constituído por 104 pacientes divididos em dois grupos: um com IMC reduzido e outro com IMC estável, sendo o IMC calculado como peso em kg dividido pela altura em metros quadrados (kg / m²), foram avaliados e comparados quanto a função cognitiva por 36 meses através do Mini- Mental State Examination (K-MMSE) e pela versão modificada do Teste do Mini Estado Mental (3MS). Foi observado que o grupo com IMC reduzido apresentou nível mais baixo de função cognitiva, além de apresentar declínio mais rápido dessa função quando comparado ao grupo com IMC estável, o que sugeriu que o acompanhamento da diminuição do IMC pode ajudar a indicar risco futuro de demência (KIM et al., 2012). A fim de avaliar a prevalência da desnutrição entre pacientes com DP e pessoas saudáveis utilizando o questionário MNA, um estudo comparou 143 pacientes 22 iranianos com DP e 145 controles saudáveis de acordo com idade e sexo. O resultado mostrou que a taxa de desnutrição em pacientes com DP variou de 0 a 25,5% e 19,66 a 34,3% em pacientes com risco de desnutrição. Segundo o estudo, a divergência entre os resultados encontrados e os diferentes estudos realizados para avaliação da prevalência da desnutrição pode ser atribuída ao tipo do paciente selecionado, já que foram avaliados pacientes ambulatoriais, sem inclusão de pacientes hospitalizados, além de haver iferenças de raça, idade e dieta dos pacientes avaliados. A metodologia MNA trata-se de um instrumento de avaliação nutricional utilizado na área de geriatria com objetivo de identificar a presença de risco nutricional (FERESHTEHNEJAD et al., 2014). Um estudo de coorte na Índia contou com a participação de 35 pacientes controle e 75 pacientes com DP, os quais foram avaliados nutricionalmente segundo a escala MNA e divididos em dois grupos sendo: Grupo I com classificação desnutrido/em risco de desnutrição (pontuação <23,5) ou Grupo II com classificação nutricional normal (pontuação > 23,5) e por escalas variadas quanto aos sintomas gastrointestinais apresentados. Desta forma, foi realizada coleta de dados antropométricos como peso, altura, IMC (classificação conforme Organização Mundial da Saúde - OMS), medida da circunferência do braço e circunferência da panturrilha. Quanto aos parâmetros bioquímicos, foram avaliados a hemoglobina, proteínas séricas totais e albumina sérica. Os valores considerados indicativos de comprometimento do estado nutricional foram hemoglobina <11 g /dl, proteínas séricas totais <6 g /dl e albumina <3,5 g /dl (Tabela 1). Pacientes que apresentaram esses três critérios foram considerados desnutridos. Quanto aos sintomas gastrointestinais, foi avaliado a presença de sialorreia (Sialorrhea Clinical Scale para DP), disfagia (Swallowing Disturbance Questionnaire) e constipação (Critérios ROME III) (PAUL et al., 2019). 25 características motoras e não motoras, terapia medicamentosa, subnutrição e desnutrição através de medidas antropométricas e de risco como IMC, força de pressão palmar, dobra tricipital, circunferência do braço e circunferência muscular do braço. Para avaliação de risco para alimentação e nutrição foram utilizados o TELA II o MEONF-II (Formulário Minimo de Observação e Nutrição Alimentar) (LINDSKOV et al, 2015). O TELA II trata-se de uma ferramenta de triagem geral e não apenas para desnutrição. Consiste em uma escala de classificação contendo 17 itens sobre nutrição como mudança de peso, hábitos dietéticos, apetite, ingestão de alimentos, dificuldades alimentares, uso substitutos/suplementos alimentares, comer sozinho ou acompanhado, compras e preparação de refeições; cuja pontuação pode variar de 0 a 64. São considerados com risco de desnutrição pacientes com pontuações de 50 a 53, sendo que quanto maior a pontuação atingida, melhor o resultado e pontuação abaixo de 50 indica alto risco de desnutrição (LINDSKOV et al, 2015). O MEONF-II abrange perguntas sobre a dificuldade de alimentação, perda de peso não intencional e faz uma avaliação quanto a presença ou ausência de sinais clínicos de desnutrição. É aplicado para pacientes com baixo IMC (< 20 kg/m² para pessoas com 69 anos ou menos e < 22kg/m² para 70 anos ou mais), ou circunferência da panturrilha < 31 cm. O MEONF-II tem como resultado uma pontuação que pode variar de 0 a 8, sendo que de 0-2 é considerado como baixo risco para desnutrição, de 3-4 é considerado risco para desnutrição e acima ou igual a 5 é classificado como alto risco para desnutrição (LINDSKOV et al, 2015). Esse estudo concluiu que o risco de desnutrição existe independente da perda de peso. Avaliar somente o peso corporal e o IMC podem levar às conclusões enganosas quanto ao bom estado nutricional do paciente. Pode haver aumento do risco de morbidades se estiver associado ao processo de redistribuição do tecido muscular e da gordura corporal (LINDSKOV et al, 2015). Segue abaixo (Quadro 1) resumo das avaliações utilizadas para classificação do estado nutricional de pacientes com DP citadas nos estudos acima. 26 QUADRO 1: Resumo das avaliações utilizadas para Classificação do Estado Nutricional de pacientes com DP nos estudos citados acima. Autor Tipo de Estudo Amostra Avaliações Realizadas para Classificação Nutricional de Pacientes com Doença de Parkinson Morales Briceño; Cervantes Arriaga; Rodriguez Violante; Calleja Castillo; Corona (2012) Estudo Transversal na cidade do México 354 indivíduos: 177 controles saudáveis e 177 com DP Peso Altura IMC Kim, Oh, Lee, Moon, Oh, Shin, Lee, Baek, Jeong e Song (2012) Estudo experimental realizado na Coréia 104 indivíduos: 52 IMC normal e 52 IMC diminuído Peso Altura IMC Fereshtehnejad, Ghazi, Sadeghi, Khaefpanah, Shahidi, Delbari e Lökk (2014) Estudo transversal analítico realizado no Irã 288 indivíduos: 143 com DP 145 saudáveis (controle) Peso Altura IMC Circunferência Média do Braço Circunferência da Panturrilha MNA: - escore total< 17 indicação de desnutrição - escore entre 17 a 23,5 indicação de risco de desnutrição - escore ≥ 24 indicação de estado nutricional normal (O MNA contemplou avaliação de IMC, perda de peso, circunferência de braço e panturrilha, apetite, medicação, saúde geral e cognitiva, problemas alimentares, autonomia de alimentação, autopercepção de saúde e nutrição, julgamento subjetivo sobre saúde e nutrição). Paul et al. (2019) Estudo de coorte realizado na Índia 110 indivíduos: 75 com DP 35 saudáveis (controle) Peso Altura IMC (Classificação de acordo com OMS) Circunferência Média do Braço Hemoglobina Proteínas Séricas Totais Albumina Sérica Disfagia (Questionário de Perturbação de Deglutição) Sialorréia (Escala Clínica de Sialorréia) Constipação Crônica (Critérios ROMA III) MNA: - escore total< 17 indicação de desnutrição - escore entre 17 a 23,5 indicação de risco de desnutrição 27 - escore ≥ 24 indicação de estado nutricional normal Morais et al. (2013) Estudo transversal realizado no Brasil com indivíduos portadores de DP 36 indivíduos com DP Registro Alimentar de três dias (cálculos de macro e micronutrientes, fibra, cálcio, ferro, sódio, potássio e vitamina B6, número de refeições realizadas, ingestão hídrica) Peso Altura IMC Circunferência do Braço Circunferência da Panturrilha MNA 4.4.2 Avaliação do Consumo Alimentar No mesmo estudo transversal brasileiro citado anteriormente, com 36 pacientes portadores de DP atendidos pelo Hospital Santa Clara da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, também foi realizada avaliação do consumo alimentar dos pacientes através do registro do consumo alimentar estimado de três dias. Com esse levantamento foram avaliadas informações sobre o número de refeições, macro e micronutrientes dessas refeições, fibra, cálcio, ferro, sódio, potássio e vitamina B6. A adequação dos nutrientes foi classificada de acordo com as recomendações de ingestão dietética de referência (IDRs) e as necessidades energéticas foram calculadas com auxílio da equação de Harris & Benedict com fator de atividade 1,3 (MORAIS et al., 2013). Os resultados encontrados revelaram uma ingestão de carboidratos, proteínas, lipídios, ferro e sódio acima dos valores médios recomendados para a faixa etária de 60 a 88 anos de idade e consumo inferior às recomendações para ingestão de cálcio, potássio e vitamina B6. Os resultados não mostraram associação entre medidas antropométricas e o consumo alimentar, o que foi atribuído ao fato dessa população estar em risco nutricional sem manifestação na reserva corporal, indicando que esse consumo alimentar deve ser acompanhado para que não ocorra desnutrição futura. A baixa ingestão de fibras observada, associada a baixa ingestão hídrica, foi apontada como fator de risco para constipação dessa população. O maior consumo de ferro quando comparado ao consumo nacional brasileiro foi citado como possível causa de aumento na produção de radicais livres, associado a degeneração de neurônios dopaminérgicos. O baixo consumo de potássio foi relacionado ao baixo 30 de alimentos quanto com o aspecto qualitativo dessa alimentação (TURECK et al., 2006). É comum a alta propensão de indivíduos diagnosticados com DP apresentarem perda de peso involuntária em decorrência do aumento do gasto energético, assim como, de alterações metabólicas e sensoriais, portanto, a atenção quanto a ingestão adequada de macronutrientes, micronutrientes e da necessidade energética total (NET), a qual também é denominada de valor energético total (VET), é de extrema importância para evitar esse declínio do estado nutricional (MORAIS et al., 2013). A necessidade energética total é a soma das calorias dos macronutrientes (lipídeo, carboidrato e proteína), tal como a soma das respectivas porcentagens dos macronutrientes resultando a 100% (COSTA; GALISA, 2018). O planejamento da NET em indivíduos com DP, é realizado por meio da seguinte fórmula: NET = GEB x FC, onde NET é a Necessidade Energética Total; GEB é o Gasto Energético Basal o qual deve ser realizado pela fórmula de Harris Benedict e que necessita de peso em kg, estatura em cm e a idade em anos do paciente; FC é fator de correção metabólica segundo o grau de catabolismo, o qual deve ser de 1,5 (valor para alto grau de catabolismo). Necessário ressaltar que, nessa fórmula que utiliza o FC não é indicado a utilização do fator de atividade (FA) ou nível de atividade física (NAF), a fim de evitar a hiperalimentação dos indivíduos com DP (COSTA; GALISA, 2018). 4.4.4.2 Macronutrientes 4.4.4.2.1 Lipídeo Considerado uma importante reserva energética no organismo, os triacilgliceróis superam a reserva de carboidrato sob a forma de glicogênio hepático e muscular, afirma Basso (2013), ou seja, cada grama de lipídio equivale a 9 calorias, mais que o dobro ofertado por carboidrato (4 calorias). Têm como fontes alimentares as gorduras vegetais como a manteiga de cacau e gordura vegetal hidrogenada, gorduras animais como manteiga, gorduras de carne de vaca ou porco e os óleos vegetais (milho, canola, soja, girassol, oliva), assim como, os óleos de origem animal (óleo de peixe) (BASSO, 2013). 31 Sabe-se que, a ingestão de triacilgliceróis por meio da alimentação é de extrema importância para a obtenção de ácidos graxos essenciais como o ácido linoleico (ômega 6) e ácido linolênico (ômega 3), os quais são importantes para reações pró-inflamatórias e antiinflamatórias no organismo, respectivamente (BASSO, 2013). O ômega 3 é considerado um ácido graxo poliinsaturado essencial, ou seja, no organismo humano não há enzimas capazes de produzí-lo, portanto deve ser adquirido através das suas principais fontes alimentares como peixe de águas profundas e frias que se alimentam de fitoplancton marinho (salmão, atum e sardinha importada), e sementes de linhaça e chia. É precursor da família de ácidos graxos eicosapentaenoico (EPA) e docosaexaenoico (DHA) e é um nutriente relevante para o funcionamento adequado do sistema visual e nervoso, assim como na redução da secreção da lipoproteína VLDL o que culmina na consequente redução dos níveis de triglicérides sanguíneo, além de ser precursor das prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos, que por sua vez possuem papel antiinflamatório, anticoagulante e vasodilatadora, o que confere importante papel antiinflamatório ao ômega 3, que por conseguinte, auxilia na redução das consequências do estresse oxidativo muito presente na DP (BASSO, 2013; MORAES; COLLA, 2006; SANT’ANA, 2016). O estudo randomizado duplo-cego controlado realizado em Curitiba por Silva et al. (2008) associou por 12 semanas a suplementação de ômega 3 com a depressão, a qual é um sintoma não motor comum que acomete os indivíduos com DP, em 29 voluntários diagnosticados com essa doença. Quatorze voluntários receberam suplementação de quatro capsulas de ômega 3 contendo 180mg de EPA e 120mg de DHA e tocoferol, e, 15 voluntários com DP receberam placebo composto de óleo mineral. Verificou-se que, a suplementação desse ácido graxo essencial permitiu uma melhora nos sintomas depressivos no grupo que recebeu suplementação, e, o estudo afirma que a suplementação de ômega 3 no tratamento da DP pode ser utilizado como um tratamento coadjuvante com medicamentos devido ao seu efeito antidepressivo (SILVA et al., 2008). O estado metabólico em indivíduos diagnosticados com DP associado com a suplementação de ômega 3 e tocoferol foi analisado no estudo de Taghizadeha et al. (2017) em uma clínica na cidade de Kashan, Irã. Em uma amostra de 60 pacientes 32 com DP, 30 indivíduos receberam a suplementação de 1000mg de ômega 3 e 400 UI de vitamina E por um período de 12 semanas. Ao comparar esse grupo com o grupo controle (placebo), observou-se que, a co-suplementação de ômega 3 e vitamina E levou a uma melhora significativa dos níveis inflamatórios no organismo como a redução da proteína C reativa de alta sensibilidade e aumento dos níveis de glutationa (antioxidante enzimático), além de favorecer os marcadores de resistência à insulina (TAGHIZADEHA et al., 2017). No intuito de suprir as necessidades do organismo e para a composição de uma dieta balanceada, o Institute of Medicine (IOM) propõe níveis de ingestão adequada (AI) para o consumo total de lipídios e de ômega 3. A recomendação de ingestão total de lipídios é de 20 a 35% da necessidade energética total e a recomendação de ômega 3 é de 0,6 a 1,2% da necessidade energética total ou 1,6g/dia e 1,1g/dia para homens e mulheres, respectivamente (MARUCCI; ALVES; GOMES, 2013). 4.4.4.2.2 Carboidrato O carboidrato, como um importante nutriente para o metabolismo humano, é considerado a fonte energética principal em diversas dietas ao redor do mundo, devido a ser energia indispensável para o funcionamento celular e pelo seu valor comercial acessível, a maior parte das vezes, entre a população (TOBARUELA; GRANDE; HENRIQUES, 2016). Segundo Venturini et al. (2015), os carboidratos é a classe de macronutrientes preferida entre a população idosa, e o seu consumo tal como a procura de alimentos e preparações fáceis tanto para produzi-las quanto para consumi-las, aumentam diretamente com o avanço da idade. Dentre os principais tipos de carboidratos, encontram-se as fibras alimentares. Estas possuem como fontes alimentares as frutas, legumes, verduras, leguminosas, oleaginosas e cereais como trigo, milho, aveia e cevada. Possuem importante papel no funcionamento intestinal quanto ao volume e frequência de evacuações, assim como, na regulação dos níveis de lipídio sanguíneo e integridade, fornecimento de energia e proteção da mucosa intestinal contra infecções (COUTINHO; MENDES; ROGERO, 2013) 35 onde o paciente apresenta obesidade e esse valor poderá chegar a 1,2g/kgPeso/dia em situação de desnutrição e extremo catabolismo, afirma Fracasso et al. (2013). Para pacientes no início do diagnóstico de DP, recomenda-se uma dieta normoproteica de 10 a 15% da necessidade energética total (FRACASSO et al., 2013). Além da recomendação proteica, recomenda-se a administração do Levodopa em torno de 30 minutos antes das refeições e um intervalo de no mínimo 2 horas após as refeições para amenizar o efeito droga-nutriente com a proteína da alimentação e melhorar a sua absorção (FRACASSO et al., 2013). Segundo Carmo, Ferreira (2016), ao longo do dia, é essencial o equilíbrio da quantidade de proteínas nas refeições, no intuito de evitar refeições hiperproteicas para não afetar o tratamento da DP, além de ser interessante priorizar o consumo de proteína no período da noite, o qual é o momento em que há menor administração medicamentosa. As principais fontes alimentares que são considerados proteínas de alto valor biológico, ou seja, proteínas que contém todos os aminoácidos essenciais são os alimentos de origem animal como carnes bovina e suína, aves, peixes, ovos, leite e queijo afirma Tirapegui, Castro e Rossi (2016). Há também quantidade significativa de proteína em alimentos de origem vegetal como os cereais e as leguminosas, sendo estas últimas as mais adequadas por apresentar poucas deficiências de aminoácidos como metionina e cisteína (TIRAPEGUI; CASTRO; ROSSI, 2016). Entretanto, apesar dos alimentos de origem vegetal serem considerados incompletos por não conterem todos os aminoácidos essenciais em um único alimento, enfatiza-se que uma alimentação composta de vegetais variados sendo ingeridos simultaneamente possibilita a complementação em termos de aminoácidos essenciais, ou seja, no ponto de vista proteico poderá apresentar valor nutricional equivalente a alimentos de origem animal (TIRAPEGUI; CASTRO; ROSSI, 2016). A ingestão de alimentos de origem vegetal em maior quantidade do que animal, favorecendo a redução na ingestão desses é interessante, pois, principalmente a carne vermelha libera uma substância tóxica denominada de hemina que, quando não 36 é adequadamente metabolizada no organismo, ocasiona uma concentração excessiva de ferro intracelular e, consequentemente, o aumento da produção da espécie reativa de oxigênio hidroxila, o que não é positivo na DP, além da possibilidade desse composto tóxico poder alcançar as células cerebrais (COIMBRA; JUNQUEIRA, 2003). 4.4.4.3 Estresse oxidativo como mecanismo de neurodegeneração O estresse oxidativo é proposto, dentre outros fatores, como potencial mecanismo para a neurodegeneração na doença de Parkinson (DP) (ARREDONDO et al., 2016; HUGHES et al., 2016). Barbosa et al. (2010) afirma que, a geração de espécies reativas de oxigênio (ERO) denominadas também de radicais livres, pertence a um processo fisiológico e contínuo no organismo. A produção destes ocorre nas mitocôndrias, citoplasma e membranas celulares e, quando essa é de forma adequada possibilita a geração de ATP (energia) por meio da fosforilação oxidativa, a qual é denominada também de cadeia transportadora de elétrons, possibilita a ativação de genes, a participação no processo de fertilização do óvulo e na defesa do organismo durante um processo infeccioso, pois, esses radicais livres atuam como mediadores para a transferência de elétrons em várias reações bioquímicas (BARBOSA et al., 2010). Entretanto, quando a produção de radicais livres como o superóxido (O2 -) e hidroxila (OH-) e a produção da espécie altamente reativa o peróxido de hidrogênio (H2O2), superam a capacidade do controle e remoção por meio dos antioxidantes de forma crônica, desencadeia uma perturbação na homeostasia do organismo por meio de danos oxidativos do DNA (ácido desoxirribonucleico), proteínas e peroxidação lipídica o que altera a fluidez das membranas celulares e, consequentemente, a menor seletividade no transporte iônico, prejuízos na sinalização intramembrana e no transporte celular (SILVA; FERRARI, 2011). Esse desequilíbrio entre a produção de ERO e a proteção por antioxidantes favorecem os danos oxidativos e culmina a implicações relevantes em enfermidades como aterosclerose, obesidade, Diabetes Mellitus, câncer e transtornos 37 neurodegenerativos como doença de Alzheimer e Doença de Parkinson (BARBOSA et al., 2010; BELLUZZI et al., 2012; SILVA; FERRARI, 2011). O sistema antioxidante endógeno (enzimático) é composto pela enzima superóxido dismutase (SOD), esta é dependente dos minerais cobre e zinco quando se encontra no citoplasma celular, e somente do manganês quando se encontra na mitocôndria para a ativação do seu estado funcional (BARBOSA et al., 2010). Outros antioxidantes endógenos importantes são as enzimas catalase (CAT), a qual tem função de converter o H2O2 em água (H2O) e a Glutationa Peroxidase (GPx), esta tem como fonte alimentar o abacate e é dependente do mineral selênio para a ativação do estado funcional (ARREDONDO et al., 2016; BARBOSA et al., 2010). E o sistema antioxidante exógeno ou sistema não enzimático é constituído por vitaminas, minerais e polifenóis com as principais fontes alimentares constituídas de frutas, legumes, verduras e oleaginosas (FURLAN; RODRIGUES, 2016; ARREDONDO et al., 2016). 4.4.4.3.1 Micronutrientes 4.4.4.3.1.1 Vitaminas antioxidantes Tendo em vista que, a produção de EROs é constante e fisiológica no organismo, e quando há uma geração não controlada destas desata ao estresse oxidativo e a neurodegeneração relacionada DP, espera-se que as vitaminas antioxidantes neutralizem os efeitos negativos da produção excessiva de ERO e protejam as células dos danos oxidativos (HUGHES et al., 2016; MIYAKEA et al., 2010). As vitaminas antioxidantes em destaque: vitamina E, C e A, mais especificamente seu composto denominado de carotenoide, podem prevenir danos oxidativos (ARREDONDO et al., 2016; HUGHES et al., 2016). Há a hipótese de que as mesmas poderiam proteger os indivíduos contra a DP com base em sua propriedade de reduzir o dano oxidativo (HUGHES et al., 2016; YANG et al., 2017). Entretanto, as evidências de que uma dieta com antioxidante proporciona um efeito neuroprotetor para a DP são limitadas (YANG et al., 2017). 4.4.4.3.1.2 Vitamina A 40 bebida alcóolica e ineficiência da bile ocasionando má absorção de gordura, podem interferir na absorção da vitamina A e, consequentemente, reduzir as atividades fisiológicas da mesma no organismo (YONEKURA et al., 2016). Segundo Arredondo et al. (2016) a redução do risco de doenças relacionadas ao estresse oxidativo, dentre elas a DP relaciona-se com o aumento no consumo de frutas e vegetais. Ao considerar essa afirmação, é necessário ressaltar as fontes alimentares da vitamina A e carotenoides. Os alimentos que fornecem a vitamina A pré-formada e na sua forma ativa são os de origem animal, como o fígado, ovos, leite e derivados, ressalta-se que, o leite e derivados necessitam ser integrais para uma melhor absorção da vitamina (YONEKURA et al., 2016). Os alimentos de origem vegetal, frutas e legumes amarelo alaranjados como a cenoura, manga, melão, damasco, pêssego, entre outros, são ricos em carotenoides, especialmente o -caroteno, com atividades precursores da vitamina A (YONEKURA et al., 2016). Segundo Yang et al. (2017) que examinaram as associações entre a ingestão total de vitaminas antioxidantes da dieta, a capacidade antioxidante total e o risco para o desenvolvimento da DP por meio de um questionário de frequência alimentar com 96 itens aplicado em duas coortes de base populacional acompanhadas por um período médio de 14,9 anos e constituídas por 85.774 participantes (39.937 mulheres e 45.837 homens) na cidade de Estocolmo, Suécia, , verificaram que, a ingestão de alimentos fontes de -caroteno está associado a menor risco de DP. Este resultado corrobora com um estudo anterior de caso-controle realizado por Miyakea et al. (2010) no Japão. Este contou com a participação de 617 pacientes (grupo com o fator de interesse: 249 pacientes com DP diagnosticado há 6 anos; grupo controle: 368 pacientes sem uma doença neurodegenerativa), e foi aplicado um questionário para avaliação da ingestão dietética de antioxidantes do mês anterior a aplicação e, constatou-se que, o maior consumo de −caroteno reduz o risco de DP. 41 A associação positiva da ingestão alimentar de −caroteno com a redução do risco de DP é contrariada pelo estudo de Hughes et al. (2016), o qual teve também como objetivo avaliar a ingestão de vitaminas antioxidantes com a redução de risco para DP e contou com a participação de 1036 pacientes diagnosticados com a doença, provenientes de duas grandes coortes, e, constatou-se que a ingestão de carotenoides na dieta não se associou ao risco de DP. Apesar dos avanços na área, os dados disponíveis para a recomendação das necessidades da vitamina A são limitados, pois não consideram os diferentes estados fisiológicos dos indivíduos e a variação das necessidades dietéticas para a patologias como a Doença de Parkinson. A recomendação para a necessidade média estimada (EAR), ingestão dietética recomendada (RDA) e o nível máximo tolerável (UL) da vitamina A para população do sexo feminino e masculino de idade superior a 50 anos são da Ingestão dietética de referência da Food and Nutricion Board do Institute of Medicine da National Academy of Sciences (Tabela 2). TABELA 2: Valores de referência para a vitamina A em μg/dia Sexo Idade (anos) EAR RDA UL Masculino 51 a 70 625 900 3.000 > 70 625 900 3.000 Feminino 51 a 70 500 700 3.000 > 70 500 700 3.000 Fonte: Adaptado de (Medicine, 2001). 4.4.4.3.1.3 Vitamina E A vitamina E, também conhecida como tocoferol, é um termo utilizado para designar a família de oito compostos naturais sintetizadas pelas plantas: os tocoferóis (   e ) e os tocotrienóis (   e ), (Figura 2), sendo a forma -tocoferol a que possui atividade biológica mais importante para o suprimento das necessidades nutricionais dessa vitamina (MOREIRA; SANTANA, 2013; SCHIRINZI et al., 2019). 42 FIGURA 2 – Estruturas químicas dos tocoferóis e tocotrienóis Fonte: (LEE; HAN, 2018). Nota: Tradução de “Tocopherol”: tocoferol A vitamina E, assim como, a vitamina A é uma molécula lipofílica, portanto pertence a classe das vitaminas lipossolúveis, que por sua vez, necessita da presença de lipídeos para sua absorção (BORTOLI; BANDEIRA; COZZOLINO, 2016). As funções fisiológicas da vitamina E são diversas, entretanto, é evidente o papel na regulação plaquetária, pois, há estudos que sugerem que níveis altos desta vitamina inibem a agregação plaquetária desencadeando hemorragia (BORTOLI; BANDEIRA; COZZOLINO, 2016; MOREIRA; SANTANA, 2013). Possui também como função a ação antinflamatória, devido a capacidade de inibir a enzima cicloxigenase, enzima a qual atua na síntese de fatores inflamatórios (MOREIRA; SANTANA, 2013). Entretanto, essa vitamina se destaca por possuir uma potente ação antioxidante, o que previne a peroxidação lipídica provocada pelo estresse oxidativo, e, consequentemente, auxilia na proteção à integridade das membranas celulares contra as lesões das EROs. (BORTOLI; BANDEIRA; COZZOLINO, 2016; SCHIRINZI et al., 2019). Desse modo, devido a sua forte ação antioxidante e ação protetora das 45 2019; SHARMA; NEHRU, 2013; YANG et al., 2017). Entretanto, no estudo de Hughes et al. (2016) que avaliou durante 9 anos a ingestão de vitaminas antioxidantes com a redução de risco para DP em uma população de 1036 indivíduos, a associação entre a ingestão de vitamina E e a redução de risco para a doença neurodegenerativa não foi observada. Assim como a vitamina A, os dados disponíveis para a recomendação das necessidades da vitamina E não consideram a variação das necessidades dietéticas para as patologias neurodegenerativas como a DP. Portanto, a recomendação para a necessidade média estimada (EAR), ingestão dietética recomendada (RDA) e o nível máximo tolerável (UL) da vitamina E para população do sexo feminino e masculino de idade superior a 50 anos são para uma população considerada saudável (Tabela 3). TABELA 3: Valores de referência para a vitamina E em mg/dia Sexo Idade (anos) EAR RDA UL Masculino 51 a 70 12 15 1.000 > 70 12 15 1.000 Feminino 51 a 70 12 15 1.000 > 70 12 15 1.000 Fonte: Adaptado de (Medicine, 2001). 4.4.4.3.1.4 Vitamina C A vitamina C é encontrada nos alimentos em sua forma reduzida e sob a forma oxidada, ácido ascórbico e ácido deidroascórbico respectivamente, por essa razão também é denominada por esses nomes, além de, vitamina antiescorbútica e ascorbato, sendo esta última a forma biologicamente ativa da vitamina (Figura 3) (MOREIRA; SANTANA, 2013; SILVA; ANTUNES; COZZOLINO, 2016). 46 FIGURA 3 – Formas da vitamina C que ocorre no organismo Fonte: Adaptado de (KOCOT et al., 2017). Nota: Tradução de ascorbic acid, ascorbate e dehydroascorbic acid: ácido ascórbico, ascorbato e ácido deidroascórbico, respectivamente. Diferentemente das vitaminas A e E, a vitamina C pertence a classe das vitaminas hidrossolúveis, ou seja, não depende da presença concomitante de gordura para que ocorra sua absorção, pois, essa ocorre por meio de um processo ativo dependente de sódio na membrana apical dos enterócitos e independente de sódio na membrana basolateral (SILVA; ANTUNES; COZZOLINO, 2016). Em virtude do ascorbato ser cofator ou co-substrato para diversas enzimas, a vitamina C possui funções importantes para o metabolismo, como a biossíntese de catecolaminas como a noradrenalina, a biossíntese de carnitina e colágeno, portanto, importante para a síntese de energia pela mitocôndria, além de, formação e crescimento de ossos, pele e tecido conjuntivo (SILVA; ANTUNES; COZZOLINO, 2016). A vitamina C também é importante para processos de cicatrização, de conversão do colesterol em ácidos biliares, de oxidação da fenilalanina em tirosina, redução do ferro férrico (ferro não heme) a ferroso (ferro heme) e importante para o sistema imunológico reduzindo a suscetibilidade a infecções (MOREIRA; SANTANA, 2013). Segundo a literatura, acredita-se que, a vitamina C faça parte da primeira linha de defesa do organismo, devido ao fato da vitamina ser solúvel em água e por possuir um importante potencial antioxidante contra as EROs, visto que, ela é capaz de reagir com o radical livre superóxido (O2 -) transformando-o em peróxido de hidrogênio (H2O2) e transformar o radical hidroxila (OH-) em água (H2O), tudo isso no plasma e 47 antes deles terem iniciado a peroxidação lipídica (SILVA; ANTUNES; COZZOLINO, 2016). Além disso, devido a facilidade em doar elétrons, a vitamina C tem capacidade de regenerar outro importante antioxidante: a vitamina E (SILVA; ANTUNES; COZZOLINO, 2016). No estudo de Yang et al. (2017), o mesmo que analisou as associações positivas entre a frequência na ingestão de vitaminas A e E, a capacidade antioxidante total e o risco para a DP, analisou-se também a relação da ingestão da vitamina C com o risco para essa doença neurodegenerativa, e, constatou-se que a ingestão alimentar de ácido ascórbico, essencialmente nas mulheres, não se relaciona com a DP. Apesar da vitamina C ser um potente antioxidante, assim como, as vitaminas A e E, o estudo de caso controle no Japão realizado por Miyakea et al. (2010), também verificou que a ingestão alimentar de vitamina C não se associa com a DP. Os achados que corroboram com o estudo de Hughes et al. (2016), o qual teve como objetivo avaliar a ingestão de vitaminas antioxidantes, dentre elas a vitamina C, com a redução de risco para DP e, observaram que a ingestão dietética desse antioxidante não se associa significativamente com a redução do risco para a DP. Entretanto, por mais que ainda há escassez quanto a estudos que afirmam positivamente a relação entre a ingestão dessa vitamina e a redução do risco e/ou progressão da DP, a vitamina C é relevante no contexto de uma alimentação saudável e, é válido enfatizar que a vitamina C é um potente antioxidante, capaz de regenerar a vitamina E nos processos de estresse oxidativo, e, portanto, importante para a defesa antioxidante como um todo e interessante para a proteção neurológica contra as EROs (HUGHES et al., 2016; MOREIRA; SANTANA, 2013; SILVA; ANTUNES; COZZOLINO, 2016). Segundo Silva, Antunes e Cozzolino (2016), o ascorbato, ou seja, a forma biológica da vitamina C, é praticamente exclusivo de alimentos de origem vegetal, como frutas cítricas (laranja, limão, morango, kiwi, goiaba, acerola) e hortaliças (agrião, vagem, brócolis, couve-flor, rúcula), pois, os alimentos de origem animal possuem pouca vitamina C em sua composição e os grãos não a possuem. 50 4.4.4.4. Outros Nutrientes 4.4.4.4.1 Resveratrol O resveratrol, ou 3,5,41-tri-hidroxi-trans-estilbeno, quimicamente é considerado um composto polifenólico derivado da fenilalanina e contém dois anéis aromáticos com hidroxilas reativas em sua molécula. É um polifenol encontrado em aproximadamente 70 espécies de plantas e que apresenta diversas atividades biológicas benéficas para a manutenção da saúde humana. Estudos sugerem que o resveratrol é uma molécula bioativa que apresenta efeitos fisiológicos com propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias. Seus principais efeitos incluem função neuroprotetora reduzindo o risco de doenças neurológicas. A forma biologicamente ativa deste fitoquímico é o transresveratrol, encontrado principalmente nas uvas e sucos de uvas vermelhas, bem como no vinho tinto (JESUS; MOTA; BUENO, 2017). Com relação a toxicidade poucos são os relatos, sendo que em ratos mesmo em doses de 300 mg/kg não apresentam efeitos tóxicos (BAUR; SINCLAIR, 2006). Este polifenol também é considerado uma fitoalexina, composto naturalmente sintetizado pelas plantas em resposta à agressão de agentes infecciosos e lesões provocadas por condições climáticas adversas, bactérias, fungos e pragas. Os principais alimentos que contêm resveratrol são as frutas vermelhas tipo berries, como mirtilo, framboesa, amora, cereja, uvas, casca de uvas roxas, suco de uva e vinho tinto. Também são considerados alimentos boas fontes de resveratrol tais como: romã, grãos de soja, cacau, chocolate amargo, castanhas, amêndoas, sementes oleaginosas e raízes do ruibarbo (JESUS; MOTA; BUENO, 2017). O resveratrol reduz o dano às células neuronais (figura 4), por meio de vários mecanismos adicionais, principalmente relacionados com a ativação de enzimas dependentes de NAD+, denominadas histona desacetilases ou sirtuínas (JESUS; MOTA; BUENO, 2017). 51 FIGURA 4 – Atuação de Resveratrol em doenças neurológicas Fonte: Adaptado de (JESUS; MOTA; BUENO, 2017). Eventos relacionados ao tecido cerebral em relação a doença de Parkinson: SOCS- 1: supressor de sinalização de citocinas 1; BNDF: fator neurotrófico derivado do cérebro; GNDF: fator neurotrófico derivado das células da glia. Foi realizado um estudo para investigar os efeitos neuroprotetores do resveratrol na doença de Parkinson (DP) induzido por 6-hidroxidopamina (6-OHDA) em 8 ratos onde 4 eram o grupo controle. Os ratos foram pré-tratados com resveratrol uma vez ao dia por 15 dias e submetido a tratamento unilateral com injeção de intraestriatal de 6-OHDA. Três semanas após a infusão de 6-OHDA, os ratos foram testados quanto a atividade comportamental e foram sacrificados após 4 semanas de infusão de 6-OHDA para estimativa de peroxidação lipídica, teor de glutationa e atividades de enzimas antioxidantes (glutationa peroxidase, glutationa redutase, catalase e superóxido dismutase). O resultado do estudo com resveratrol foi considerado bem- sucedido em regulação positiva do estado antioxidante e redução da perda de dopamina (KHAN et al., 2010). Em outro estudo realizado com células de neuroblastoma humano (SH-SY5Y e SK-N-SH) onde foram cultivadas em meio essencial mínimo, as células foram tratadas por 12 horas com resveratrol e em seguida expostas por 24 horas a 50 M PrP (plasma rico em plaquetas) sintético. A influência do tratamento com resveratrol no PrP para apoptose induzida em células neuronais foi testado. As células foram expostas no resveratrol com ou sem PrP (JEONG et al.,2012). RESVERATROL 52 O resveratrol inicia efeitos neuroprotetores por meio da ativação da autofagia, que protege organelas, células e organismos contra distúrbios de proteínas mal dobradas. Foi relatado também que o nutriente evitou a morte de células neuronais induzidas por PrP ao ativar autofagia. Além disso, evitou também a redução induzida por PrP no potencial mitocondrial e translocação de proteína de Bax para a mitocôndria e liberação de citocromo C. Os resultados indicam que o tratamento com resveratrol parece proteger contra a neurotoxicidade induzido por sinais de autofagia, incluindo doenças por príon (agente infeccioso composto por proteínas com forma aberrante) (JEONG et al., 2012). A doença de Parkinson está diretamente envolvida com desordens motoras e, por isso, é importante a realização de estudos com uso do resveratrol como forma de atenuar, prevenir e/ou retardar os efeitos deletérios causados por desordens neurológicas. 4.4.4.4.2 Curcumina FIGURA 5 – Estrutura química da Curcumina Fonte: Adaptado de (MYTHRI; BHARATH, 2012). A curcumina (diferuloilmetano) (Figura 5), um polifenol com propriedade antioxidante, é um componente da cúrcuma isolado do rizoma de Curcuma Longa. Todos os metabólitos da curcumina possuem efeitos benéficos, porém, possui má absorção, meia-vida curta e metabolização rápida no trato gastrointestinal, o que dificulta sua aplicação terapêutica (GHOSH; BANERJEE; SIL, 2015). A curcumina é pouco solúvel em água e pode ser sensível à luz ultravioleta quando em solução, dificultando seu uso clínico (SASAKI et al., 2011). A curcumina apresenta propriedades antiinflamatórias, antioxidantes e anticâncer e, por atravessar a barreira hematoencefálica, tem ação neuroprotetora em 55 Figura: Adaptado de (MARIA et al., 2007). A cafeína é considerada uma substância psicoativa amplamente consumida, estima-se que 80% das pessoas no mundo consomem bebidas contendo cafeína todos os dias. Embora seus efeitos ainda estejam passando por um processo de elucidação, estudos mostram que esta substância natural pode ter efeitos promissores e benéficos para o manejo de doenças neurodegenerativas, como a doença de Parkinson, o que se dá devido à sua interação com os receptores Adenosina (A2) no cérebro (CARVALHO et al., 2019; KONISHI et al., 2018). A ação farmacológica da cafeína varia, podendo provocar alterações no sistema nervoso central, sistema cardiovascular e homeostase de cálcio. Os efeitos comportamentais mais notáveis no corpo humano, ocorrem após a ingestão de doses baixas a moderadas (50-300 mg) deste composto, verificando-se uma melhoria na performance cognitiva e psicomotora do consumidor (aumento da capacidade de alerta, da energia, da capacidade de concentração, do desempenho em tarefas simples, da vigilância auditiva, do tempo de retenção visual e diminuição da sonolência e da fadiga, com concomitante melhora no desempenho de atividades que requeiram maior vigilância). Em contrapartida, o consumo de cafeína pode afetar negativamente o controle motor e a qualidade do sono, bem como causar irritabilidade em indivíduos com quadro de ansiedade (ALVES; CASAL; OLIVEIRA, 2009; MARIA et al., 2007). O principal mecanismo de ação da cafeína deve-se à sua similaridade estrutural com a molécula de adenosina (figura 8), o qual é um potente neuromodulador endógeno, que inibe a liberação de diversos neurotransmissores como o glutamato, ácido gama-aminobutírico, acetilcolina e monoaminas. O mecanismo de ação cafeína, em concentrações não tóxicas, envolve a interação e o bloqueio dos receptores de 56 adenosina dos gânglios da base (A1 e A2A). Deste modo, a ação maioritariamente inibitória da adenosina fica impedida, sendo o efeito da cafeína, consequentemente, estimulante. No entanto, as doses necessárias para exercer esses efeitos neuroprotetores podem ser muito altas (ALVES; CASAL; OLIVEIRA, 2009; FERNÁNDEZ-DUEÑAS et al., 2017). FIGURA 8 – Estrutura química da adenosina (esquerda) e da cafeína (direita) Fonte: (ALVES; CASAL; OLIVEIRA, 2009). De fato, vários estudos epidemiológicos revelaram uma relação inversa entre o consumo de cafeína e o risco de desenvolver DP, sugerindo que a cafeína pode atuar como um agente neuroprotetor. (FERNÁNDEZ-DUEÑAS et al., 2017). Em um estudo realizado nos Estados Unidos, foram documentamos um total de 197 casos de DP incidentes em homens e 120 mulheres, a idade média no diagnóstico de DP foi de 75 anos para homens e 74 para as mulheres. A ingestão de cafeína foi analisada como uma variável categórica em quintis. A hipótese priori testada neste estudo foi que a ingestão de cafeína total está associada a uma diminuição do risco de DP em homens e mulheres, vale ressaltar que em mulheres ocorre uma modificação do efeito por uso de estrogênio. Nos homens, a ingestão de cafeína foi associada a um forte menor risco de DP incidente comparando homens no quintil mais alto de ingestão de cafeína com aqueles no quintil mais baixo, para as mulheres observou-se o mesmo, porém uma redução marginalmente significativa. Em resumo o alto consumo de cafeína foi associado a um risco significativamente reduzido de desenvolver DP entre homens e mulheres que consomem cafeína regularmente (PALACIOS et al., 2012). 57 4.5 Utensílios Embora a bradicinesia, lentidão dos movimentos, seja o principal indicador da Doença de Parkinson, os tremores podem dificultar a auto alimentação do paciente portador da doença (SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA, 2020). Existem no mercado vários tipos de utensílios projetados a fim de facilitar o processo de alimentação (figura 9). Um estudo piloto realizado pelo Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade de Michigan com quinze voluntários portadores de tremor essencial, sendo nove homens e seis mulheres, tiveram a severidade geral de seus tremores medida e avaliada segundo Escala de Classificação de Tremores (TRS) durante um período sem medicação. O teste consistiu na realização de três tarefas utilizando uma colher contendo em sua estrutura um estabilizador de movimento, que foi testado ligado e desligado durante a execução das mesmas tarefas, a fim de verificar melhoria na amplitude do tremor durante o ato de alimentação, que contemplou três etapas: segurar a colher, comer e transferir o alimento do prato à boca. O resultado encontrado mostrou uma melhora na alimentação e transferência com uma redução de 71% a 76% no tremor, utilizando a colher ligada em comparação com o mecanismo da colher desligado, porém, não foi observado melhora na fase de espera, que consistiu em segurar o dispositivo entre a mesa e a boca. Esse estudo concluiu que o tipo de mecanismo utilizado em utensílios para alimentação pode ser útil aos pacientes com Parkinson (PATHAK et al., 2013). FIGURA 9: Exemplos de utensílios que podem ajudar os indivíduos portadores da Doença de Parkinson durante as refeições Rebordo de prato Prato com ventosa 60 5. CONCLUSÃO Diante da revisão bibliográfica realizada, pode-se afirmar que a doença de Parkinson impacta diretamente na qualidade de vida do paciente, fazendo-se necessário o monitoramento constante de seu estado nutricional, que pode ser mantido ou melhorado através de uma dieta rica em alimentos com propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias. Nesse sentido, não foi consenso em todos os estudos analisados, mas as vitaminas A e E e o β-caroteno parecem se relacionar com menor risco de desenvolvimento de DP, atuando nas espécies reativas de oxigênio (EROs). Embora a Doença de Parkinson seja a segunda doença neurodegenerativa mais comum na Europa e Estados Unidos, poucos estudos em humanos com DP foram realizados para entender a influência de alguns nutrientes como curcumina, resveratrol e cafeína na prevenção ou evolução da doença. Mais estudos se faz necessário para compreensão de sua relação com a DP. Desta forma, não foi descrito nenhum tipo específico de dieta capaz de prevenir a doença e sim nutrientes que presentes em uma alimentação saudável e equilibrada, podem ajudar na redução do risco do desenvolvimento da doença, assim como melhorar a qualidade de vida dos portadores de DP. 61 6.REFERÊNCIAS ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA. São Paulo, 2020. Disponível em: http://www.cadastro.abneuro.org/site/conteudo.asp?id_secao=31&id_conteudo=34& ds_secao. Acesso em: 17 abr. 2020. ALVES, Rita C.; CASAL, Susana; OLIVEIRA, Beatriz. Benefícios do café na saúde: mito ou realidade?. Química Nova, São Paulo, v. 32, n. 8, p. 2169-2180, set. 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100- 40422009000800031. Acesso em: 10 set. 2020. ARREDONDO, Myriam Lucia Ojeda et al. Relationship between vitamin intake and total antioxidant capacity in elderly adults. Universitas Scientiarum: Journal of the Faculty of Sciences, Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá. Bogotá, p. 167-177. jun. 2016. Disponível em: http://www.scielo.org.co/pdf/unsc/v21n2/0122- 7483-unsc-21-02-00167.pdf. Acesso em: 06 abr. 2020. ASSOCIATION, American Parkinson Disease.What is Parkinson's Disease. Disponível em: https://www.apdaparkinson.org/what-is-parkinsons/. Acesso em: 14 abr. 2020. BARBOSA, Kiriaque Barra Ferreira et al. Estresse oxidativo: conceito, implicações e fatores modulatórios. Revista de Nutrição, Campinas, v. 4, n. 23, p. 629-643, ago. 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415- 52732010000400013. Acesso em: 06 abr. 2020. BASSO, Renata. Bioquímica e Metabolismo dos Lipídios. In: SILVA, Sandra Maria Chemin Seabra da; MURA, Joana D'arc Pereira. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2013. Cap. 2. p. 55-74. BAUR JA,SINCLAIR DA. Therapeutic potential of resveratrol: the in vivo evidence. Nat Rev Drug Discov 5(6):493-506,2006. BELLUZZI, Elisa et al. Human SOD2 Modification by Dopamine Quinones Affects Enzymatic Activity by Promoting Its Aggregation: Possible Implications for Parkinson’s Disease. Plos One, Padova, v. 7, n. 6, jun. 2012. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377658/. Acesso em: 06 abr. 2020. BORTOLI, Maritsa Carla de; BANDEIRA, Verônica da Silva; COZZOLINO, Silva M. Franciscato. Vitamina E (tocoferol). In: COZZOLINO, Silvia M. Franciscato (org.). Biodisponibilidade de Nutrientes. 5. ed. Barueri: Manole, 2016. Cap. 12. p. 369-391. CARMO, Thaís Pereira de Souza do; FERREIRA, Célia Cristina Diogo. Avaliação nutricional e o uso da levodopa com refeições protéicas em pacientes com doença de Parkinson do município de Macaé, Rio de Janeiro. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, [s.l.], v. 19, n. 2, p. 223-234, abr. 2016. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/1809-98232016019.150141. Acesso em: 16 jan. 2020. 62 CARVALHO, Laura Oliveira Rolim de et al. Influência do café na Doença de Parkinson. Revista Brasileira de Educação e Saúde, Pombal, v. 9, n. 2, p. 41-47, maio 2019. Disponível em: https://www.editoraverde.org/gvaa.com.br/revista/index.php/REBES/article/view/6558 /5600. Acesso em: 10 set. 2020. CASSANI, Erica; BARICHELLA, Michela; CANCELLO, Raffaella; CAVANNA, Ferruccio; IORIO, Laura; CEREDA, Emanuele; BOLLIRI, Carlotta; MARIA, Paola Zampella; BIANCHI, Francesca; CESTARO, Benvenuto. Increased urinary indoxyl sulfate (indican): new insights into gut dysbiosis in parkinson's disease. Parkinsonism & Related Disorders, [S.L.], v. 21, n. 4, p. 389-393, abr. 2015. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.parkreldis.2015.02.004. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25707302/. Acesso em: 31 ago. 2020. . COIMBRA, C. G.; JUNQUEIRA, V. B. C. High doses of riboflavin and the elimination of dietary red meat promote the recovery of some motor functions in Parkinson’s disease patients. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, São Paulo, v. 36, n. 10, p. 1409-1417, agosto 2003. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/bjmbr/v36n10/5318.pdf. Acesso em: 31 ago. 2020 COSENTINO, Carlos; NUÑEZ, Yesenia; TORRES, Luis. Frequency of non-motor symptoms in Peruvian patients with Parkinson's disease. Arquivos de Neuro- psiquiatria, São Paulo, v. 71, n. 4, p. 216-219, abr. 2013. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2013000400216. Acesso em: 17 abr. 2020. COSTA, Andréa Fraga Guimarães; GALISA, Mônica Santiago. Cálculos Nutricionais Análise e Planejamento Dietético. 2. ed. São Paulo: Payá, 2018. p. 113. COSTA, Neusa Maria Brunoro; MARTINO, Hércia Stampini Duarte. Biodisponibilidade de Minerais. In: SILVA, Sandra Maria Chemin Seabra da; MURA, Joana D'arc Pereira. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2013. Cap. 5. p.103-134. COSTE, Christine Azevedo; SIJOBERT, Benoît; PISSARD-GIBOLLET, Roger; PASQUIER, Maud; ESPIAU, Bernard; GENY, Christian. Detection of Freezing of Gait in Parkinson Disease: preliminary results. Sensors. France, p. 6819-6827. abr. 2014. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24740014. Acesso em: 17 abr. 2020. COUTINHO, Vanessa Fernandes; MENDES, Renata Rebello; ROGERO, Marcelo Macedo. Bioquímica e Metabolismo dos Carboidratos. In: SILVA, Sandra Maria Chemin Seabra da; MURA, Joana D'arc Pereira. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2013. Cap. 2. p. 23-54. COUTINHO, Vanessa Fernandes; MENDES, Renata Rebello; ROGERO, Marcelo Macedo. Bioquímica e Metabolismo de Proteínas e Aminoácidos. In: SILVA, Sandra 65 among neurodegenerative diseases. Journal Of The Neurological Sciences, [S.L.], v. 303, n. 1-2, p. 95-99, abr. 2011. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.jns.2011.01.003. Disponível em: https://www.jns- journal.com/article/S0022-510X(11)00005-0/fulltext. Acesso em: 23 abr. 2020. HUGHES, Katherine C. et al. Intake of Antioxidant Vitamins and Risk of Parkinson’s Disease. Movement Disorders. Boston, p. 1-6. ago. 2016. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/mds.26819. Acesso em: 06 abr. 2020. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Washington DC: The National Academies Press, 2005. JEONG, Jae-Kyo; MOON, Myung-Hee; BAE, Bum-Chul; LEE, You-Jin; SEOL, Jae- Won; KANG, Hyung-Sub; KIM, Jin-Shang; KANG, Seog-Jin; PARK, Sang-Youel. Autophagy induced by resveratrol prevents human prion protein-mediated neurotoxicity. Neuroscience Research, [S.L.], v. 73, n. 2, p. 99-105, jun. 2012. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2012.03.005. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168010212000557. Acesso em: 16 abr. 2020. JESUS, Rosângela Passos de et al. Flavonoides e resveratrol na prevenção e no tratamento de doenças crônicas não transmissíveis. In: WAITZBERG, Dan L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 5.Ed. Rio de Janeiro : Atheneu, 2017. Cap.157. p.2535 KHAN, Mohd.Moshahid; AHMAD, Ajmal; ISHRAT, Tauheed; KHAN, M. Badruzzaman; HODA, Md. Nasrul; KHUWAJA, Gulrana; RAZA, Syed Shadab; KHAN, Andleeb; JAVED, Hayate; VAIBHAV, Kumar. Resveratrol attenuates 6- hydroxydopamine-induced oxidative damage and dopamine depletion in rat model of Parkinson's disease. Brain Research, [S.L.], v. 1328, p. 139-151, abr. 2010. Elsevier BV. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.brainres.2010.02.031. Acesso em: 20 abr. 2020. KIM, Hyun Jung; OH, Eung Seok; LEE, Ji Hee; MOON, Jung Soo; OH, Ji Eun; SHIN, Jong Wook; LEE, Kyung Jae; BAEK, In Chul; JEONG, Seong-Hae; SONG, Hee- Jung. Relationship between changes of body mass index (BMI) and cognitive decline in Parkinson's disease (PD). Archives Of Gerontology And Geriatrics, [S.L.], v. 55, n. 1, p. 70-72, jul. 2012. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2011.06.022. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21763014/. Acesso em: 16 abr. 2020. KOCOT, Joanna et al. Does Vitamin C Influence Neurodegenerative Diseases and Psychiatric Disorders? Nutrients, [s.l.], v. 9, n. 7, p. 659-688, 27 jun. 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5537779/pdf/nutrients- 09-00659.pdf. Acesso em: 15 abr. 2020. KONISHI, Yuki; HORI, Hikaru; IDE, Kenta; KATSUKI, Asuka; ATAKE, Kiyokazu; IGATA, Ryohei; KUBO, Takamitsu; TOMINAGA, Hirotaka; BEPPU, Hiroki; 66 ASAHARA, Toshio. Effect of single caffeine intake on neuropsychological functions in healthy volunteers: a double-blind placebo-controlled study. Plos One, [S.L.], v. 13, n. 10, p. 1-13, out. 2018. Public Library of Science (PLoS). Disponível em: https://scihub.wikicn.top/10.1371/journal.pone.0202247. Acesso em: 12 set. 2020. LEE, Ga Young; HAN, Sung Nim. The Role of Vitamin E in Immunity. Nutrients, [s.l.], v. 10, n. 11, p. 1614-1632, nov. 2018. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6266234/pdf/nutrients-10-01614.pdf. Acesso em: 13 abr. 2020. LINDSKOV, Susanne; SJÖBERG, Klas; HAGELL, Peter; WESTERGREN, Albert. Weight stability in Parkinson's disease. Nutritional Neuroscience, [S.L.], v. 19, n. 1, p. 11-20, 4 set. 2015. Informa UK Limited. http://dx.doi.org/10.1179/1476830515y.0000000044. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26339843/. Acesso em: 10 mar. 2020. LUCHESI, Karen Fontes; KITAMURA, Satoshi; MOURÃO, Lucia Figueiredo. Dysphagia progression and swallowing management in Parkinson's disease: an observational study. : an observational study. Brazilian Journal Of Otorhinolaryngology, São Paulo, v. 81, n. 1, p. 24-30, jan. 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808- 86942015000100024&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 16 abr. 2020. LUIS, Daniel A. de. ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS; ASPECTOS NUTRICIONALES. Nutricion Hospitalaria, [S.L.], n. 2, p. 946-951, 1 ago. 2015. GRUPO AULA MEDICA. http://dx.doi.org/10.3305/nh.2015.32.2.9252. Disponível em: http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/9252.pdf. Acesso em: 20 abr. 2020. MA, Kai et al. Weight Loss and Malnutrition in Patients with Parkinson's Disease: current knowledge and future prospects. Frontiers In Aging Neuroscience, [S.L.], v. 10, p. 1-19, 19 jan. 2018. Frontiers Media SA. http://dx.doi.org/10.3389/fnagi.2018.00001. Disponível em: https://dash.harvard.edu/bitstream/handle/1/35014905/5780404.pdf? sequence=1&isAllowed=y. Acesso em: 17 abr. 2020. MARIA, Carlos A. B. de et al. Cafeína: revisão sobre métodos de análise. Química Nova, São Paulo, v. 30, n. 1, fev. 2007. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-40422007000100021. Acesso em: 10 set. 2020. MARUCCI, Maria de Fátima Nunes; ALVES, Renata Pinnoti; GOMES, Maura Marcia Boccato Corá. Nutrição em Gerontologia. In: SILVA, Sandra Maria Chemin Seabra da; MURA, Joana D'arc Pereira. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2013. Cap. 25. p. 461-491. MATSUMOTO, Luize; MAGALHÃES, Glaucia; ANTUNES, Gisele; TORRIANI- PASIN, Camila. Effect of rhythmic auditory cue on gait in patients with Parkinson’s Disease. Revista Neurociências, [S.L.], v. 22, n. 03, p. 404-409, 1 set. 2014. 67 Universidade Federal de Sao Paulo. http://dx.doi.org/10.4181/rnc.2014.22.03.965.6p. Disponível em: http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2014/2203/Original/965original.pdf. Acesso em: 16 abr. 2020. MEDICINE, Institute Of. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington Dc: The National Academy Press, 2001. MEDICINE, Institute Of. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington Dc: The National Academy Press, 2001. MIYAKEA, Y. et al. Dietary intake of antioxidant vitamins and risk of Parkinson's disease: a case–control study in Japan. European Journal Of Neurology, Fukuoka, v. 18, p. 106-113, mar. 2010. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1468-1331.2010.03088.x. Acesso em: 06 abr. 2020. MONTEIRO, Douglas; CORIOLANO, Maria das Graças Wanderley de Sales; BELO, Luciana Rodrigues; LINS, Otávio Gomes. Relação entre disfagia e tipos clínicos na doença de Parkinson. Revista Cefac, Olinda, v. 16, n. 2, p. 620-627, abr. 2014. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rcefac/v16n2/1982-0216-rcefac-16-2- 0620.pdf. Acesso em: 24 abr. 2020. MORAES, Fernanda P.; COLLA, Luciana M. Alimentos Funcionais e nutracêuticos: definições, legislação e benefícios à saúde. Revista eletrônica de farmácia, Rio Grande do Sul, v. 3, n. 2, p. 109-122, novembro 2006. Disponível em: https://revistas.ufg.br/REF/article/view/2082/2024. Acesso em: 07 set. 2020. MORAIS, Maite Barcelos et al. Doença de Parkinson em idosos: ingestão alimentar e estado nutricional. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Rio de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 503-511, julho, 2013. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbgg/v16n3/v16n3a09.pdf. Acesso em: 15 jan. 2020 MORALES-BRICEÑO, Hugo; CERVANTES-ARRIAGA, Amin; RODRÍGUEZ- VIOLANTE, Mayela; CALLEJA-CASTILLO, Juan; CORONA, Teresa. Overweight is more prevalent in patients with Parkinson's disease. Arquivos de Neuro- Psiquiatria, [S.L.], v. 70, n. 11, p. 843-846, nov. 2012. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s0004-282x2012001100004. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2012001100004. Acesso em: 9 abr. 2020. MOREIRA, Ana Vládia Bandeira; SANT'ANA, Helena Maria Pinheiro. Vitaminas. In: SILVA, Sandra Maria Chemin Seabra da; MURA, Joana D'arc Pereira. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2013. Cap. 4. p. 75- 102. 70 Bras. Neurol., v. 54, n. 4, p.12-18, Out./Nov. 2018. Disponível em: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/12/967823/revista544v20-artigo-2.pdf. Acesso em: 18 abr. 2020. SHARMA, Neha; NEHRU, Bimla. Beneficial Effect of Vitamin E in Rotenone Induced Model of PD: behavioural, neurochemical and biochemical study. : Behavioural, Neurochemical and Biochemical Study. Experimental Neurobiology, [s.l.], v. 22, n. 3, p. 214-223, set. 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3807008/. Acesso em: 13 abr. 2020. SILVA, Débora Cristina Lima da et al. Perfil dos indivíduos com doença de Parkinson atendidos no setor de fisioterapia de um hospital universitário no Rio de Janeiro. Revista Brasileira de Neurologia, Rio de Janeiro, v. 54, n. 4, p. 100-105, nov. 2015. Trimestral. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0101- 8469/2015/v51n4/a5407.pdf. Acesso em: 17 abr. 2020. SILVA, Mariane Zilli Canedo et al. Protein intake, nitrogen balance and nutritional status in patients with Parkinson’s disease; time for a change?.Nutrición Hospitalaria, Curitiba, v. 31, n. 6, p. 2761-2770, abril 2015. Disponível em: http://www.aulamedica.es/nh/pdf/8938.pdf. Acesso em: 16 jan. 2020. SILVA, Ticyana Moralez da et al. Depression in Parkinson's disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study of omega-3 fatty-acid supplementation. Journal of Affective Disorders. Paraná, v. 111, n. 2, p. 351-359. Maio, 2008. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032708001286?via%3Di hub. Acesso em: 03 set. 2020. SILVA, Vanuska Lima da; ANTUNES, Luciana C.; COZZOLINO, Silvia M. Franciscato. Vitamina C (Ácido Ascórbico). In: COZZOLINO, Silvia M. Franciscato. Biodisponibilidade de Nutrientes. 5. ed. Barueri: Manole, 2016. Cap. 14. p. 417-439. SILVA, Wallison Junio Martins da; FERRARI, Carlos Kusano Bucalen. Metabolismo Mitocondrial, Radicais Livres e Envelhecimento. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Rio de Janeiro, v. 3, n. 14, p. 441-451, maio 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbgg/v14n3/v14n3a05.pdf. Acesso em: 06 abr. 2020. SIVIERO, Angelo; GALLO, Eugenia; MAGGINI, Valentina; GORI, Luigi; MUGELLI, Alessandro; FIRENZUOLI, Fabio; VANNACCI, Alfredo. Curcumin, a golden spice with a low bioavailability. Journal Of Herbal Medicine, [S.L.], v. 5, n. 2, p. 57-70, jun. 2015. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.hermed.2015.03.001. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2210803315000251?via%3Di hub. Acesso em: 06 set. 2020. SURESH, D.; SRINIVASAN, K.. Tissue distribution & elimination of capsaicin, piperine & curcumin following oral intake in rats. Indian Journal Of Medical Research. Mysore, p. 682-691. maio 2010. Disponível em: 71 http://www.ijmr.org.in/temp/IndianJMedRes1315682-1261143_033011.pdf. Acesso em: 05 set. 2020. TAGHIZADEHA, Mohsen et al. The effects of omega-3 fatty acids and vitamin E co- supplementation on clinical and metabolic status in patients with Parkinson's disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurochemistry International. Irã, v. 108, p. 183-189. Março, 2017. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0197018617300736?via%3Di hub. Acesso em: 03 set. 2020 TAKEDA, Andrea et al. Vitamin A and Carotenoids and the Risk of Parkinson’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuro Epidemiology, Londres, v. 1, n. 42, p. 25-38, dez. 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24356061. Acesso em: 06 abr. 2020. TAMBASCO, Nicola; ROMOLI, Micheli; CALABRESI, Paolo. Levodopa in Parkinson’s Disease: Current Status and Future Developments. Current Neuropharmacology, Roma, v. 16, n. 8, p. 1239-1252, 9 maio 2017. TEIVE, Hélio A. G.; BERTUCCI FILHO, Délcio C.; MUNHOZ, Renato P.. Unusual motor and non-motor symptoms and signs in the early stage of Parkinson’s disease. Arquivos de Neuro-psiquiatria, São Paulo, v. 74, n. 10, p. 781-784, out. 2016. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004- 282X2016001000781&lng=en&nrm=iso&tlng=en. Acesso em: 16 jun. 2020. TIRAPEGUI, Julio; CASTRO, Inar Alves de; ROSSI, Luciana. Biodisponibilidade de Proteínas. In: COZZOLINO, Silvia M. Franciscato (org.). Biodisponibilidade de Nutrientes. 5. ed. Barueri: Manole, 2016. Cap. 6. p. 131-190. TOBARUELA, Eric de Castro; GRANDE, Fernanda; HENRIQUES, Gilberto Simeone. Biodisponibilidade de Carboidratos. In: COZZOLINO, Silvia M. Franciscato (org.). Biodisponibilidade de Nutrientes. 5. ed. Barueri: Manole, 2016. Cap. 7. p. 191-227. TURECK, Camila et al. Avaliação da ingestão de nutrientes antioxidantes pela população brasileira e sua relação com o estado nutricional. Revista Brasileira de Epidemiologia, Paraná, v. 20, n. 1, p. 30-42, março, 2017. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2017000100030. Acesso em: 15 jan. 2020. UNGER, Marcus M. et al. Short chain fatty acids and gut microbiota differ between patients with Parkinson's disease and age-matched controls. Parkinsonism & Related Disorders, [S.L.], v. 32, p. 66-72, nov. 2016. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.parkreldis.2016.08.019. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/307600397_Short_chain_fatty_acids_and_ gut_microbiota_differ_between_patients_with_Parkinson's_disease_and_agematche d_controls. Acesso em: 20 ago. 2020. 72 VALCARENGHI, Rafaela Vivian; ALVAREZ, Angela Maria; SANTOS, Silvana Sidney Costa; SIEWERT, Josiane Steil; NUNES, Simony Fabíola Lopes; TOMASI, Andrelise Viana Rosa. The daily lives of people with Parkinson's disease. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 71, n. 2, p. 272-279, abr. 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 71672018000200272&lng=en&tlng=en. Acesso em: 24 abr. 2020. VENTURINI, Carina Duarte et al. Consumo de nutrientes em idosos residentes em Porto Alegre (RS), Brasil: um estudo de base populacional. Ciência & Saúde Coletiva, Rio Grande do Sul, v. 20, n. 12, p. 3701-3711, junho 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232015001203701&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 16 jan. 2020 VILLELA, Bruna. Em 2030, mais de 600 mil brasileiros poderão sofrer do Mal de Parkinson. Disponível em: https://www.prosaude.org.br/noticias/em-2030-mais-de- 600-mil-brasileiros-poderao-sofrer-do-mal-de-parkinson/. Acesso em: 24 mar. 2020. XU, Xudong et al. Simvastatin Inhibited the Apoptosis of PC12 Cells Induced by 1- Methyl-4-Phenylpyridinium Ion via Inhibiting Reactive Oxygen Species Production. Cellular And Molecular Neurobiology, [S.L.], v. 33, n. 1, p. 69-73, 7 ago. 2012. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1007/s10571-012-9872-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22869353/. Acesso em: 20 ago. 2020. YANG, Fei et al. Dietary Antioxidants and Risk of Parkinson’s Disease in Two Population-Based Cohorts. Movement Disorders, Estocolmo, v. 32, n. 11, p. 1631- 1636, jan. 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5698752/pdf/MDS-32-1631.pdf. Acesso em: 06 abr. 2020. YONEKURA, Lina et al. Vitamina A (Retinol) e Carotenoides. In: COZZOLINO, Silvia M. Franciscato (org.). Biodisponibilidade de Nutrientes. 5. ed. Barueri: Manole, 2016. Cap. 10. p. 295-340.