Ultra-som vaginário como screening para câncer?, Notas de estudo de Biologia

Baixe Ultra-som vaginário como screening para câncer? e outras Notas de estudo em PDF para Biologia, somente na Docsity! Rev Ass Med Brasil 2000; 46(4): 289-311 295 Panorama Internacional Ginecologia O ULTRA-SOM TRANSVAGINAL É UM BOM SCREENING PARA O CÂNCER DE OVÁRIO? Essa questão vem comprovar a idéia de se realizar ultra-sonografia transvaginal de rotina, mesmo em pacientes na pósmeno- pausa histerectomizadas e com ovário. To- dos os médicos que avaliam as mulheres climatéricas utilizam um arsenal prope- dêutico amplo, sempre procurando fazer exames de screening que detectem preco- cemente patologias sérias. Para o câncer ginecológico, há várias rotinas que se mos- tram altamente eficazes. Eficaz significa que um exame feito na população geral tem um baixo custo e alta sensibilidade de detectar a patologia, ou seja, tem pouco falso-nega- tivo. Esses exames não necessitam ter alta especificidade, ou seja, o número de falso positivo pode ser alto, pois exames posteri- ores complementam o diagnóstico. Exemplos claros são a citologia cervical, que é um exame barato, tem boa sensibili- dade, e portanto consegue ter um impacto positivo sobre o diagnostico precoce do câncer de colo uterino. O mesmo se diz quanto ao ultra-som transvaginal, para de- tectar o câncer de endométrio na pós- menopausa e a mamografia, para detectar o câncer de mama. O nosso problema sempre foi a detecção precoce do câncer de ovário, pois sabemos que não há méto- dos bons e baratos para se fazer um diag- nóstico precoce, e a maioria dos diagnósti- cos se faz em fase de pobre prognóstico. Recentemente, Sato et al. propuseram que o uso de ultra-som transvaginal (USTV) pode ter um bom impacto em termos de saúde pública em relação ao diagnóstico precoce do câncer de ovário. Após fazerem o Papanicolau e o exame pélvico, eles fize- ram um screening de 183034 mulheres assintomáticas, utilizando o USTV em um período de 10 anos. As mulheres já partici- pavam de um programa de screening de câncer de colo uterino, e o exame levava cerca de um minuto por paciente. Destas mulheres, 51550 estavam fazendo o seu primeiro screening. Um screening secundário foi necessário em 5309 mulheres que apresentavam um sonograma anormal. Trezentas e vinte e quatro mulheres submeteram-se a cirurgia, que identificou 22 tumores primários, dos quais 17 eram carcinoma estádio I, e cinco eram positivos para marcadores tumorais. Dois tumores metastáticos foram também detectados. Das 24 mulheres com tumores ovaria- nos, 14 pacientes que tinham tumores pri- mários e as duas com tumores metastáticos faziam o screening pela primeira vez. Estas mulheres também requereram screening secundário, realização de marcadores tu- morais e laparotomia. Outras quatro pa- cientes eram também participantes pela pri- meira vez e requereram screening secun- dário e laparotomia. As restantes quatro pacientes tinham sido examinadas anual- mente. Os autores observaram também que a porcentagem de casos com estádio I aumentou 29,7% para 58,8% após a insti- tuição do USTV de rotina. Comentário Este trabalho vem ao encontro da idéia de se realizar este exame de rotina, mes- mo em pacientes na pós-menopausa histerectomizadas, com ovário. Logica- mente, o custo deste screening em uma população geral deve ser levado em conta, mas o que os autores advogam é que este custo ainda é menor do que o custo do tratamento da doença, desde seu diagnós- tico até a morte da paciente. Em termos de saúde pública, esta análise deve ser feita criteriosamente, principalmente pensan- do em termos de Brasil. RUI ALBERTO FERRIANI Referência Sato et al, Cancer 2000;89:582-587. Clínica Cirúrgica OS EUROPEUS, OS AMERICANOS E A BANDA AJUSTÁVEL LAPAROSCÓPICA Muito se discutiu a respeito de inúmeras técnicas para o tratamento cirúrgico da “Obesidade Mórbida”. Chamou-nos aten- ção a utilização da “banda ajustável”. A banda ajustável laparoscópica tem sido utilizada em todo o mundo, como uma das opções no tratamento cirúrgico da obe- sidade mórbida. Na Europa, de forma ex- tensa. Suas vantagens são citadas como sen- do de fácil execução, baixo índice de com- plicações, possibilidade de controlar a in- gestão e, claro, ser executada através de procedimento minimamente invasivo. Em coletânea nacional de mais de 1000 casos, os italianos demonstraram essas qualidades da banda ajustável, em apresentação no 17º Encontro da Associação Americana de Ci- rurgia Bariátrica, realizado em junho último na cidade de Memphis. Relataram, também, Rev Ass Med Brasil 2000; 46(4): 289-311296 Panorama Internacional bons resultados em médio prazo quanto à perda de peso e consideraram o método como de escolha para o tratamento da obesidade mórbida. Nos Estados Unidos, não se pensa assim. O FDA (Food and Drug Ad- ministration) crê que o procedimento tem um índice de complicações que jus- tifica o uso apenas experimental, em serviços credenciados e seguindo um protocolo elaborado pelo órgão. Numa das apresentações no mesmo Congres- so, salientou-se a alta incidência de sé- rias disfunções esofágicas após a coloca- ção da banda ajustável, diagnosticadas através de exames manométricos e ra- diológico. Apesar de veementemente rechaçados pelos europeus presentes, os resultados foram confirmados pelo apresentador que ainda justificou que os diagnósticos foram feitos no cumpri- mento do protocolo, e não por presen- ça de sintomas. Não se sabe o motivo certo desta “guerra”. Não parece haver justificativa nem para a insistência dos europeus em defen- der o método como se só apresentasse complicações sem gravidade e de fácil reso- lução, nem para a insistência dos america- nos em condená-lo. Comentário Para o espectador, não parece haver diferença funcional entre a banda ajustá- vel e a gastroplastia vertical com ban- dagem, cirurgia há muito proposta por E. Mason, e abandonada na grande maioria dos serviços de cirurgia bariá- trica, por apresentar alta incidência de recuperação do peso em longo prazo. Por que o mesmo não aconteceria com a banda inflável? Só pelo fato de ser inflável? Sabe-se que a margem de ajus- te deste dispositivo é pequena: um pou- co mais inflada, produz vômito; um pou- co menos, não leva à perda esperada. Por outro lado, se a banda ajustável funciona como a gastroplastia, por que não esperar que as mesmas alterações mano- métricas e radiológicas não ocorram tam- bém nos outros procedimentos gástricos restritivos? Condenar a banda laparoscópica por esse motivo seria condenar também as outras formas de gastroplastia. A cirurgia bariátrica é uma situação de extrema seriedade. As indicações são precisas e os pacientes devem ter conhe- cimento de todas suas opções. As refle- xões são válidas, já que um procedimen- to aparentemente mais simples pode es- timular sua prática fora dessas indicações. A banda ajustável é uma forma a mais para tratar esta grave doença, mas sua aplica- ção, como a indicação de qualquer outro tipo de operação, deve ser adequada a cada paciente. CARLOS ALBERTO MALHEIROS FRANCISCO CÉSAR MARTINS RODRIGUES Referência • 17º Encontro da Associação Americana de Cirurgia Bariátrica, Menphis, EUA Bioética COMITÊS DE BIOÉTICA Devido à inúmeras questões morais complexas, os profissionais da área de saú- de, os pacientes e seus familiares estão consultando cada vez mais Comitês de Bioética. Os assuntos mais abordados são: autonomia dos pacientes, consentimento informado, competência, direitos, futilidade médica, alocação de recursos, confiden- cialidade em decisões clínicas. Os membros do comitê devem ter co- nhecimento nas seguintes áreas: teoria de ética, conceitos de bioética, sistema de saú- de, contexto clínico, conhecimento das políticas relevantes da instituição local, crenças e perspectivas dos pacientes e seus familiares, bem como da equipe de traba- lho, código de ética, normas das organiza- ções de certificação e leis na área de saúde. Virtudes como tolerância, paciência, compaixão, honestidade, coragem, pru- dência, humildade, integridade são impor- tantes para ter as habilidades necessárias para uma comunicação adequada com inte- resse, respeito, suporte e empatia. Os Comitês de Bioética devem ter su- porte institucional. Quando há uma consul- ta por familiares, pacientes, responsáveis ou profissionais da área de saúde, é importante que o Comitê de Bioética tenha competên- cia para encaminhar as condutas. Os admi- nistradores devem prover ao Comitê de Bioética uma estrutura para sua capacitação, bem como respeitar sua atuação de forma integral. A instituição deve garantir aos mem- bros tempo adequado, compensação e recursos para realizar o trabalho de for- ma apropriada. A atuação deve ter como objetivo atender as incertezas éticas ou resolver os conflitos e não uma ação disciplinar. Comentário A importância deste artigo é ajudar os vários Comitês de Bioética em atuação no Brasil, visando estruturas mais eficientes e resolutivas. Embora ainda seja relativamente pe- queno o número de Comitês de Bioética no país, a tendência é de crescimento, talvez até de forma rápida. É importante não con- Rev Ass Med Brasil 2000; 46(4): 289-311 299 Panorama Internacional laboratoriais, tais como os métodos de detecção de antígenos, do DNA-proviral, concluiu-se que o melhor mesmo seria de- tectar, pelo uso de técnicas moleculares, o próprio RNA viral. Restava, então, saber quando fazer o teste, sua sensibilidade e especificidade de acordo com a época em que fosse realizado, e ainda a necessidade ou não de repeti-lo, a exemplo do que ocorre com a sorologia para adultos. Assim, foi publicado um fluxograma pela Coorde- nação Nacional de DST e AIDS (portaria no. 488/98/ SVS/MS de Janeiro de 2000) dirigi- do à população de crianças entre 2 e 24 meses de idade, no qual verifica-se muitas diferenças em relação àquele preconizado para crianças com idade superior a dois anos e adultos. O diagnóstico depende ape- nas de técnicas moleculares quantitativas, embora, a rigor, não houvesse necessidade de que elas fossem quantitativas. Ocorre que os testes moleculares qualitativos comercializados, via de regra, detectam DNA viral e não o RNA. Essa técnica para DNA emprega “primers” ou iniciadores (no caso do PCRR) de primeira geração que já se revelaram insensíveis para detectar subtipos do HIV-1 diferentes do B clássico. Há vários relatos de pacientes no Brasil com variantes do subtipo B e outros, do subtipo F, C e D. Por razões técnicas, é razoável imaginar que o mesmo fenômeno seja observado quando se emprega a técnica de NASBAR. Quanto ao teste para a detecção quantitati- va de RNA, houve uma padronização com “primers” de segunda geração, que detec- tam satisfatoriamente outros subtipos dis- tintos do B clássico. Daí a razão para se empregar o teste quantitativo, e não o qua- litativo. Além disso, os PCR-quantitativos ultra-sensíveis, tiveram sua sensibilidade melhorada, e são capazes de detectar 40- 50 cópias virais por mililitro de plasma, aproximando-se do limiar de detecção de um teste qualitativo, se é que essa sensibili- dade é necessária no caso de crianças, pois estas costumam apresentar cargas virais muito elevadas. Quanto à necessidade de repetição dos testes reagentes ou detectáveis, prende-se à segurança que se quis imprimir ao diagnóstico laboratorial e evitar a contaminação ou a troca de amostras. Dessa forma, nenhuma criança terá o diagnóstico baseado em apenas uma determina- ção, ainda que seja um teste molecular. Um último detalhe a ser comentado, seria a neces- sidade de repetição do teste quando a primeira determinação estivesse negativa. Há espaço para discussão desse tópico, uma vez que a sensibilidade nessa época (entre 2 e 24 meses), em uma única determinação, devesse ser muito elevada. Eventualmente, a motivação do grupo que redigiu a norma fosse estabelecer que o resultado negativo também devesse ser confir- mado em uma segunda amostra, a exemplo do que deve ser feito com as amostras positivas. Comentário Esse procedimento diagnóstico represen- ta um avanço sobre tantos outros que temos no Brasil e que, embora realizados há décadas, carecem de uma padronização mínima. É im- portante salientar que o exame pode ser rea- lizado em crianças a partir de duas semanas de idade, desde que seja repetido após duas semanas, muito embora o fluxograma não preconize a realização do mesmo antes dos dois meses. A exemplo do que foi feito para a criação do fluxograma acima citado, outros grupos de trabalho poderiam ser reunidos para organizar fluxogramas semelhantes para ou- tras situações tão relevantes e freqüentes quanto esta. Fica a sugestão. THELMA SUELY OKAY CELSO F. H. GRANATO Referências • HIV-1 RNA detection in plasma for the diagnosis of infection in neonates. Delamare C; Burgard M; Mayaux MJ; Blan- che S; Doussin A; Ivanoff S; Chaix NL; Rouzinoux C. J-Acquir-Immune-Defic- Syndr-Hum-Retrovirol 1997 Jun 1; 15(2): 121-125. • Early detection of perinatal human immu- nodeficiency virus (HIV) type 1 infections using HIV RNA amplification and detection. New York City Perinatal HIV Transmission Collaborative Study. Steketee RW; Abra- hams EJ; Thea DM; Brown TM; Lambert G; Orloff S; Weedom J; Bamji M; Schoenbaum EE; Rapier J; Kalish ML. J. Infect. Dis. 1997 Mar; 175 (3): 707-711. • Sensitivity ans specificity of a qualitative RNA detection assay to diagnose HIV infec- tion in young infants. Perinatal AIDS Colla- borative Transmission Study. Simmonds RJ; Brown TM; Thea DM; Orloff SL; Steketee RW; Lee FK; Palumbo PE; Kalish ML. AIDS 1998 Aug 20; 12(12): 1545-9. • Comparison of human immunode- ficiency virus 1 DNA polymerase chain reaction and qualitative and quantitative RNA polymerase chain reaction in hu- man immunodeficiency virus 1-exposed infants. Cunningham CK; Charbonneau TT; Song K; Patterson D; Sullivan T; Cummins T; Poiesz B. Pediatr Infect Dis J 1999 Jan; 18(1): 30-35. • RNA viral load test for early diagnosis of vertical transmission of HIV-1 infec- tion (letter). Souza IE; Azevedo ML; Succi RC; Machado DM; Diaz RS. J Acquir Immune Defic Syndr 2000 Apr 1; 23(4): 358-60. Rev Ass Med Brasil 2000; 46(4): 289-311300 Economia da Saúde DESIGUALDADES NO GASTO E INDICADORES DE SAÚDE Schieber e Maeda discutem as desigual- dades na distribuição do gasto em saúde e nas realidades de saúde entre países de renda alta e países em desenvolvimento. Os primeiros, com 16% da população mundial e 7% da carga mundial de doenças (medida em anos de vida perdidos), contribuem com 89% do gasto mundial em saúde, en- quanto que os países em desenvolvimento, com 84% da população e 93% da carga de doenças, gastam apenas 11% do total. Como resultado, o gasto per capita em saúde varia de US$ 1.777 (ajustados para Panorama Internacional poder de compra equivalente) nos países da América do Norte e Europa, a US$ 65 na Africa Sub-saariana. Estas desigualdades se refletem em diferenças importantes nos in- dicadores de saúde: a taxa de mortalidade nos menores de cinco anos é dez vezes maior nos países em desenvolvimento. Existe uma relação inversa entre renda per capita e mortalidade nos menores de cinco anos, mas existem grandes variações nas taxas de mortalidade entre países do mes- mo nível de renda, o que demonstra que fatores culturais, sociais e organizacionais também afetam o nível de saúde de maneira importante. Em particular, a eficiência e eficácia dos sistemas de saúde varia bastante entre países do mesmo nível de renda e mesmo gasto per capita em saúde. Por isso, os projetos de reforma do setor saúde que se dão em muitos países em desenvolvi- mento procuram, ao mesmo tempo, diver- sificar as fontes de financiamento do setor e melhorar a eficiência e efetividade dos ser- viços e programas de saúde. Comentário Embora os autores não discutam o caso de países específicos, vale chamar a atenção para a situação do Brasil, um país que gasta mais em saúde que muitos países em de- senvolvimento, mas ostenta indicadores de saúde piores. Relatório recém-publicado pela Organização Mundial da Saúde mostra o Brasil em 54o lugar em gasto per capita em saúde, mas 111o lugar em nível de saúde (medido em anos de vida perdidos por doença). BERNARD F. COUTTOLENC Referência • Schieber G. e A. Maeda: Health Care Financing And Delivery In Developing Coun- tries. Health Affairs, Vol. 18, N. 3, 1999. IMAGEM EM MEDICINA A nova Ramb passará a publicar nas próximas edições a seção “ Imagem em Medicina”. Será um espaço aberto ao leitor, que poderá participar enviando material de interesse educativo, como fotos, ilustrações e exames, acrescido de três linhas explicativas contendo ainda nome do autor e serviço onde foi realizado. O material poderá ser enviado para a Rua São Carlos do Pinhal, 324 Cep 01333-903 – S. Paulo – SP ou por e-mail: jambramb@amb.org.br