Аретеріальна гіпертензія ……………………, Схемы из Кардиология

Скачай Аретеріальна гіпертензія …………………… и еще Схемы в формате PDF Кардиология только на Docsity! Артеріальна гіпертензія Доцент, к.мед.н. Садомов А.С., 2022 ЗДМУ Кафедра внутрішніх хвороб-2 Актуальність Артеріальна гіпертензія - провідний глобальний ризик підвищення смертності від серцево-судинних захворювань у світі (ВООЗ) Розповсюдженість АГ в Україні  За офіційними даними Центру медичної статистики МОЗ в Україні у 2015 р. зареєстровано 10 450 502 хворих на АГ, що становить близько третини дорослого населення.  Поширеність АГ серед жителів міст складає 30%, у сільській місцевості – 36%. Половина хворих на АГ залишаються не виявленими для мережі охорони здоров’я (тобто не діагностованими), половина тих, хто знає про наявність в них АГ, не отримують жодного лікування та половина тих, хто лікується, не досягає адекватного контролю АТ Правило «половини» Br.Med.J 1990;300:981-3 Визначення АГ  Артеріальна гіпертензія – це постійно підвищений систолічний та/чи діастолічний артеріальний тиск (АТ);  Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія або гіпертонічна хвороба) – це підвищений АТ за відсутності очевидної причини його підвищення.  Вторинна гіпертензія – це гіпертензія, причина якої може бути встановлена ( не перевищує 10 % усіх випадків АГ) Референтні значення рівня АТ для діагностування АГ при різних методиках вимірювання (ESH/ESC, 2018) Методика вимірювання АТ САТ(мм рт.ст.) ДАТ(мм рт.ст.) «Офісне» вимірювання (в клініці) ≥140 та/або ≥90 АМАТ Середній за день ≥135 та/або ≥85 Середній за ніч ≥120 та/або ≥70 Середній за добу ≥130 та/або ≥80 «Домашнє» самовимірювання ≥135 та/або ≥85 Скринінг та діагностика АГ ВиВв Визначити показання для АМАТ та ДМАТ Клінічні випадки, при яких рекомендовано проведення позаофісного вимірювання АТ (ESH/ESC, 2018) Висока вірогідність «замаскованої нормотензії» (гіпертензія білого халату) (АГ 1 ступеня за даними «офісного» вимірювання АТ за відсутності ознак УОМ) Висока вірогідність «замаскованої гіпертензії» (високий нормальний АТ за даними «офісного» вимірювання АТ при наявності ознак УОМ та/або високому сумарному СС ризику) Ортостатична або постпрандіальна гіпотензія у хворих, які отримують або не отримують терапію антигіпертензівними препаратами Виявлення резистентної АГ Для оцінки ефективності контролю АТ, особливо у хворих з високим СС ризиком Збільшення відповіді АТ на фізичні навантаження Значна варіабельність «офісного» АТ Оцінка симптомів, пов'язаних з гіпотензією протягом лікування Примітки. УОМ – ураження органів-мішеней; СС – серцево-судиний. Стратифікація ризику Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик ускладнень, який має даний хворий унаслідок підвищення артеріального тиску, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику Стратифікація ризику Основні фактори ризику:  Чоловіча стать;  Вік (у чоловіків ≥ 55 років, у жінок ≥ 65 років);  Паління;  Дисліпідемія (загальний холестерин > 4,9 ммоль/л, або ХС ЛПНЩ> 3,0 ммоль / л або ХС ЛПВЩ <1,0 ммоль/л у чоловіків і <1,2 ммоль / л у жінок), та/або ТГ >1,7 ммоль/л;  Ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2) або надлишкова маса тіла;  Абдомінальне ожиріння (окружність талії ≥ 94 см у чоловіків і ≥ 80 см у жінок);  Рівень глюкози натще 5,6 - 6,9 ммоль/л;  Патологічний результат тесту толерантності до глюкози;  Серцево-судинні захворювання в молодому віці у членів сім'ї (у чоловіків < 55 років, у жінок < 65 років); Нові фактори ризику (2018)  Рівень сечової кислоти;  Рання менопауза;  Психосоціальні та соціально- економічні фактори;  ЧСС у стані спокою ˃ 80 уд./хв. Фремінгемські критерії ризику Градація ризику: (10-річна вірогідність серцево-судинних ускладнень - фатальних та нефатальних) Низький (< 15 %); Помірний (15-20 %); Високий ( 20-30 %). Дуже високий (> 30% ) Шкала SCORE S – systematic CO – coronary R – risk E – evaluation http://www.heartscore.org/ Шкала SCORE Як і Фремінгемська шкала, алгоритм SCORE базується на оцінці класичних чинників ризику (вік, стать, рівень САТ і ЗХС), проте, на відміну від фремінгемського, дозволяє прогнозувати розвиток виключно фатальних серцево-судинних подій протягом наступних 10 років. Артер!альний тиск (мм рт.ст.) Ире 1-й стуньАГ | 2-й ступнь АГ ( зику (ФР), без- -й ступнь -й ступнь АГ (ар- | „. : а ура- | Високий нормаль- (артер!альнот тер!альноГПпер- _ неф ження органв або | НИЙ САТ 130-139 Ппертенз!й) САТ тензй) тензй) САТ> 180 захворювання або ДАТ85-89 | 140-159 або ДАТ | САТ 160-179 260 | „соддт>110 90-99 ДАТ 100-109 - ЕйдсутнИнш! факто- ри ризику Низький ризик Пом!рний ризик ЕТ 1-2 ФР Низький ризик Помрний ризик : ЕТ Низький — помр- | Помрний — висо- Ре ний ризик УО, 3-тя стадя ХХН Е [Ее у або цукровий дабет ОТ Симптоматичне ССЗ, > 4-та стадя ХХН або цукровий дабет з УО/ФР Рисунок 1. Стратификац!я загального серцево-судинного ризику на категорй: низький, середний, ви- сокий Гдуже високий ризик зПдно [3 значеннями САТ ГДАТ, а також наявн/стю ФР, безсимптомних УО, цукрового дабету, ХХН або симптоматичного СС3. Особи з високим нормальним оф/сним, але пдви- щеним позаоф/сним АТ (маскована артер/альна гпертенз!я) мають серцево-судинний ризику д!апа- зон! артер/ально! ппертензй. Особи з високим оф/сним АТ, але нормальнним позаоф/сним АТ («ар- тер!альна ппертенз!я блого халата»), особливо, якщо немае цукрового д/абету, УО, серцево-судинних захворювань або ХХН, мають нижчий ризик, нж пашенти з/стаб/льною артер!альною Ппертензиею, при тих самих значеннях оф/сного АТ Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик Класифікація АГ з урахуванням стадії, рівня АТ, наявності УОМ, супутніх захворювань та СС ризику (ESH/ESC, 2018) Стадії АГ Інші фактори ризику, УОМ, установлені захворювання АТ (мм рт.ст) Високе нормальне (130-139 85-89) 1 ступінь АГ (140-159 90-99) 2 ступінь АГ (160-179 100-109) 3 ступінь АГ (≥180 ≥110) Стадія І (неускладнена) Відсутність факторів ризику Низький ризик Низький ризик Помірний ризик Високий ризик 1-2 фактори ризику Низький ризик Помірний ризик Помірний- високий ризик Високий ризик ≥3 факторів ризику Низький- помірний ризик Помірний- високий ризик Високий ризик Високий ризик Стадія ІІ (асимптомні захворювання) УОМ, ХХН ІІІ стадії, ЦД Помірний- високий ризик Високий ризик Високий ризик Високий/ду же високий ризик Стадія ІІІ (встановлені захворювання) Ішемічна хвороба серця або ХХН ≥ ІV стадії, ЦД з УОМ або факторами ризику Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик Діагностика АГ  Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів з АГ проводиться з метою:  1) виявлення підвищеного АТ;  2) ідентифікації можливих причин високого АТ (виявлення вторинної гіпертензії);  3) комплексної оцінки ризику розвитку серцево- судинних ускладнень: - оцінка ступеня АГ; - виявлення ФР ССЗ; - виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, атеросклероз, ЦД, ХХН)  - виявлення ураження органів-мішеней;  - визначення стадії АГ;  - виявлення ускладнень АГ. За наявності показань  КТ, МРТ головного мозку, ОЧП (за наявності показань - із контрастним підсиленням).  ТТГ;  Аналіз сечі за Нечипоренком;  Коагулограма (фібриноген, тромбіновий час, МНВ – за наявності показань);  Визначення катехоламінів (метанефринів) у сечі;  Глікемічний профіль, визначення рівня глікозильованого гемоглобіну, реніну, альдостерону, кортизолу (в крові та добовій сечі), паратгормону, соматотропного гормону.  Індекс «гомілка-плече»;  Доплерографія ниркових артерій.  Полісомнографія;  радіоізотопна ренографія/реносцинтіграфія;  Визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі Тактика лікаря у разі виявлення артеріальної гіпертензії  Коли починати лікування? До якого рівня знижувати артеріальний тиск? Тактика лікаря у разі виявлення артеріальної гіпертензії Рішення про початок антигіпертензивного лікування має грунтуватися на двох основних критеріях: рівні САТ і ДАТ; рівні сумарного серцево- судинного ризику. Рекомендації щодо досягнення цільових рівнів АТ (ESH/ESC, 2018) Спочатку знизити рівень САТ < 140 мм рт.ст. Якщо хворий добре переносить терапію, згодом знизити рівень САТ < 130 мм рт.ст. Розглянути можливість знизити ДАТ < 80 мм рт. ст. незалежно від СС ризику та супутньої патології Рекомендації по досягненню цільових рівнів АТ у окремих категорій хворих на АГ (ESH/ESC, 2018) Групи хворих Цільовий САТ Вік < 65 років 120 до < 130 мм рт. ст. Вік ≥ 65 років 130 до < 140 мм рт. ст. Цукровий діабет < 130 мм рт. ст. Ішемічна хвороба серця < 130 мм рт. ст. Хронічна хвороба нирок 130 до < 140 мм рт. ст. Після інсульту/ транзиторної ішемічної атаки 120 до < 130 мм рт. ст. Немедикаментозна терапія Яка я подобаюсь Вам більше ? зменшення маси тіла за наявності ожиріння (ІМТ близько 20-25 кг/м2); Окружність талії (< 94 см для чоловіків і < 80 см для жінок) Немедикаментозна терапія • регулярне виконання фізичних вправ (30 хв. 5-7 разів на тиждень) Немедикаментозна терапія • Обмеження вживання кухонної солі до 5 г на добу(1/2 чайної ложки) Немедикаментозна терапія • достатнє вживання калію, кальцію та магнію Стратегія фармакотерапіі у хворих з неускладненою АГ (ESH/ESC, 2018) 1 таблетка 1 таблетка 2 таблетки Крок 1. Початкова терапія (подвійна комбінація) ІАПФ або БРА + АК або діуретик Розглянути монотерапію у хворих з низьким ризиком та 1 ступенем АГ або у осіб дуже похилого віку (старше 80 років) Крок 2. (потрійна комбінація) ІАПФ або БРА + АК + діуретик Крок3. (потрійна комбінація +спіронолак- тон або інший препарат) Резистентна гіпертензія Додати спіронолактон (25-50 мг 1 р/добу) або інший діуретик, α- блокатор або β-блокатор Розглянути необхідність консультації фахівців або додаткових досліджень β-блокатори Розглядається застосування на будь-якому етапі при наявності спеціальних показів (серцева недостатність, стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, фібриляція передсердь, у молодих жінок, вагітних або тих, які планують вагітність) Примітки. ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту; БРА – блокатори рецепторів ангіотензину II; АК – антагоністи кальцію.. Стратегія фармакотерапіі у хворих на АГ у поєднанні з ІХС (ESH/ESC, 2018) 1 таблетка 1 таблетка 2 таблетки Крок 1. Початкова терапія (подвійна комбінація) ІАПФ або БРА + ББ або АК АК+діуретик або ББ ББ+діуретик Розглянути монотерапію у хворих з низьким ризиком та 1 ступенем АГ або у осіб дуже похилого віку (старше 80 років) Крок 2. (потрійна комбінація) Потрійна комбінація вище перерахованих препаратів Крок3. (потрійна комбінація +спіронолак- тон або інший препарат) Резистентна гіпертензія Додати спіронолактон (25-50 мг 1 р/добу) або інший діуретик, α- блокатор або β-блокатор Розглянути необхідність консультації фахівців або додаткових досліджень Примітки. ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту; БРА – блокатори рецепторів ангіотензину II; АК – антагоністи кальцію, ББ – бета-адрноблокатори  Оцінити доцільність початку лікування при САТ≥130 у цих хворих - з ДВР та встановленою ІХС Стратегія фармакотерапіі у хворих на АГ у поєднанні з ХХН (ESH/ESC, 2018) 1 таблетка 1 таблетка 2 таблетки Крок 1. Початкова терапія (подвійна комбінація) ІАПФ (БРА) + АК або ІАПФ (БРА)+діуретик (петльовий діуретик) β-блокатори Розглядається застосування на будь-якому етапі при наявності спеціальних показів (серцева недостатність, стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, фібриляція передсердь, у молодих жінок, вагітних або тих, які планують вагітність) Крок 2. (потрійна комбінація) ІАПФ (БРА) + АК + діуретик (петльовий діуретик) Крок3. (потрійна комбінація +спіронолак- тон або інший препарат) Резистентна гіпертензія Додати спіронолактон (25-50 мг 1 р/добу) або інший діуретик, α- блокатор або β-блокатор У хворих на ХХН (ШКФ<60 мл/хв/м2), які отримують антигіпертензивне лікування, особливо при призначенні ІАПФ(БРА), можна очікувати зниження ШКФ та підвищення рівня креатиніну. Підвищення рівня креатиніну ˃ 30 % потребує негайного виключення реновоскулярного ураження Примітки. ІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту; БРА – блокатори рецепторів ангіотензину II; АК – антагоністи кальцію.. Препарати першої лінії діуретики;  інгібітори АПФ; антагоністи кальцію тривалої дії; антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ; бета-адреноблокатори. ЕЩЕ Еее ® алкалоди раувольфй; С-В гуанфацин, метилдопа); Ее ЕСД Ле А (алскрен)  Препарати першої лінії при застосуванні в еквівалентних дозах призводять до однакового зниження АТ та суттєвого зменшення ризику серцево-судинних ускладнень. Докази ефективного зниження ризику серцево- судинних захворювань при застосуванні препаратів другої лінії значно менші порівняно з препаратами першої лінії. Шо тори АПФ аблиця 11. нтбтори АПФ Назва препарату | Середн! дози (мгна добу) | Частота приймання на добу Примтка Еналаприл -И |-2 риши к и Можутьстричиняти плерие . Лем у хворих а нирковою ий т г Надотатнистьз або утих, хто - приймая калийзбериизкюч д- Моексири т | уретики, Ухворих 18 креати- Периндоприл #1 | в 5 |2 ННОМ Ков! > 220 мкмоль/л САИтри = . дозу нибторв АПФ необ. Спраприл Б ДНО ЗМЕНШИТИ Трандолаприл 4 Фозиноприл 10-10 |-2  Назва препарату Валсартан Епрожартен |бсартан КЕндеонртен азертен Олиесартен ТЕимевртен ии ‚ ОЛОХВТОДИ реЦепториВ ЗНГТОТЕНЗИНУ Саредигдози (игна добу 8-30 100-800 50-30) 8-32 3-10) 20-10 1-30 и рецептор!в Частота приймання на добу |-2 |-2 |-2  Середнгдози (мгна добу} Частота приймання на добу Кардюселективя? Не мають внутришньог симпатомиметиччот активност! Атенолол 25-100 1-2 Бетаксолол 5-м 1 Ысопролол 25-10 1 Метопролол 50-20 2 Набволол 25-10 1 3 внутршньою симпатомметичною активнютю Цепролол 200-400 1 Некард/оселактивн! Не мають внутрицньеГ симпатомметиччот активност! Пропранолол 20-240 2} Э внутришньою симпатомматичною активнюстю Окопренолол 20-160 23 Пиндолол 10-40 2 3 альфа-блокуючою здатнетю Карведилол 125-50 1-2 Лабеталол 200-1200 2 Призначення статинів За відсутності протипоказань призначення статинів є обов’язковим для пацієнтів з АГ та : • встановленим серцево-судинним захворюванням (ІХС); • цукровим діабетом; • помірним, високим та дуже високим серцево- судинним ризиком. Антитромбоцитарна терапія низькі дози аспірину (75-100 мг на добу): • АГ +ССЗ - первинна профілактика; • АГ+ СС події в анамнезі (ІМ, МІ або ТІА) – вторинна профілактика. пении! методи лкування позистентног А * СтимулящЯя каротидних барорецептор!в |мплантований стент до в А 5 У: С АЕ 5 И. ыы сенсиблзацю трансфеморальний Ща доступ Лікування АГ за допомогою девайсів Методи терапії, засновані на застосуванні пристроїв, не рекомендовані для лікування АГ в рутинній практиці, за винятком наукових досліджень і РКД, поки не з'являться дані щодо їх ефективності та безпеки Основні зміни ESC/ESH, 2018  1. АГ може бути діагностована на підставі не тільки «офісного», а й «позаофісного» вимірювання АТ.  2. Ініціація фармакотерапії при високому нормальному АТ у хворих з дуже високим СС ризиком, а також у хворих з 1 ступенем АГ і низьким СС ризиком, якщо зміни способу життя не призводять до контролю АТ. Початок фармакотерапії у хворих похилого віку, якщо вони її добре переносять. Основні зміни ESC/ESH, 2018  3. Встановлення цільового рівня САТ <130 мм рт. ст. у більшості хворих, що досягається в два етапи, після зниження САД <140 мм рт. ст. і добру переносимість терапії.  4. Новий алгоритм досягнення контролю АТ у хворих.