Курация пациента с ИБС, Схемы из Кардиология

Скачай Курация пациента с ИБС и еще Схемы в формате PDF Кардиология только на Docsity! Курация пациента с ИБС(1) Морозов М.Н. Возраст-69 лет. Пол-мужской. Дата поступления: 23 ноября 2022 г. ЖАЛОБЫ: на давящие боли за грудиной с иррадиацией в оба надплечья, возникающие при ходьбе в обычном темпе на расстояние до 200-300 м, периодически в покое, длительностью до 5-7 минут, снимаемые приемом нитроглицерина через 3-5 минут; суточная потребность в котором составляет до 5-7 таблеток. Кроме того, больной отмечает умеренную отдышку при привычных физических нагрузках, эпизодически отеки на нижних конечностях, обычно к концу дня. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: больным себя считает в течение 8-10 лет, когда впервые при значительных нагрузках стал отмечать кратковременные давящие боли за грудиной, проходящие самостоятельно в покое, возникающие не чаще 1 раза в 1-2 месяца. К врачам не обращался. Около 5 лет назад на фоне стрессовой ситуации, в связи с учащением приступов загрудинных болей (почти ежедневно) и усилением их интенсивности, обратился в поликлинику по месту жительства. При обследовании на ЭКГ были выявлены изменения. Больной был впервые госпитализирован в стационар с диагнозом нестабильная стенокардия. После двухнедельного курса лечения нитросорбитом, анаприлином, аспирином, отмечал значительное улучшение состояния, исчезновение приступов стенокардии. По рекомендации врачей продолжал прием анаприлина, аспирина, а также нитроглицерина при появлении загрудинных болей. Самочувствие больного оставалось удовлетворительным, но при быстрой ходьбе периодически возникали приступы стенокардии(не чаще 1 раза в квартал). В последние 2 года обратил внимание на присоединение одышки при ходьбе, эпизодические отеки на нижних конечностях. Настоящее ухудшение в самочувствии отмечает в течение последней недели, когда после физической нагрузки (колки дров) участились загрудинные боли до 4-5 раз в сутки и возросла их интенсивность, снизилась толерантность к физической нагрузке (не мог пройти более 200 м без приступа стенокардии). Потребность в нитроглицерине составляла до 5-7 таблеток в сутки. В день госпитализации болевой синдром за грудиной носил очень интенсивный характер, в связи с чем больной вызвал скорую помощь. Боли были купированы на дому введением 5 мл баралгина внутривенно. Доставлен в стационар. При поступлении на ЭКГ регистрировалась депрессия ST около 1,5 мм и отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL,V2-4. Больной был госпитализирован в палату интенсивной терапии. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: в детстве рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. Служил в рядах армии РФ. Работает водителем. В последние 10 лет работа связана с длительными междугородними перевозками. Приходится работать в ночные часы. Женат с 25-х лет. Имеет 3-х взрослых сыновей. Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания в связи с длительным командировками нерегулярный, часто всухомятку, с использованием полуфабрикатов. Курит в течении 40 лет до 1,5 пачек в сутки. Отец больного умер скоропостижно в возрасте 56 лет от заболевания сердца, мать в возрасте 70 лет от инсульта. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: состояние больного на момент осмотра удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост 178 см. Вес – 107 кг. Положение активное. Кожа эластичная, нормальной окраски, чистая. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка хорошо развита с небольшим отложением жира в области брюшной стенки и бедер (абдоминальный тип ожирения), голени и стопы пастозны. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны, не связана с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Костно-мышечная система без особенностей. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, ключицы и лопатки расположены симметрично. Движения грудной клетки при дыхании симметричны. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное с ЧДД 19 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над легкими определяется обычный легочный звук. При топографической перкуссии нижние границы легких: по окологрудинной линии – нижний край 6 ребра (для левого не определяется), по среднеключичной линии – 7 ребро (для левого не определяется), по переднееподмышечной линии – 8 ребро, по средне-подмышечной – 9 ребро, по задней-подмышечной – верхний край 10 ребра, по лопаточной линии – нижний край 10 ребра. Подвижность нижних легочных краев по срединноподмышечной линии – 4 см. При аускультации дыхание везикулярное, прослушивается над всеми отделами легких, хрипов нет. Шум трения плевры не определяется. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: осмотр области сердца без особенностей. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1,5-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитого характера. Граница относительной сердечной тупости : Правая по правому краю грудины; Верхняя-нижний край III ребра; Левая-на 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены,ритмичные,ЧСС 76 удара в минуту. Сердечные шумы не определяются .Пульс, определяемый на лучевых артериях симметричен,